Nefrología: Complicaciones en hemodiálisis

Introducción

La hemodiálisis es el método de elección en la depuración extrarrenal extracorpórea

El uso de circulación extracorpórea, añadido al contacto con sustancias sintéticas de diálisis y agentes físicos (presión transmembrana, calor, etc.) pueden llevar a complicaciones

El estado del paciente previo a la diálisis puede ser un predictor de complicaciones intradiálisis.

Complicaciones más comunes:

• Hipotensión arterial intradiálisis

• Hipertensión arterial: Emergencia o urgencia hipertensiva

• Nauseas y vómitos

• Pérdidas hemáticas

• Hemólisis

• Coagulación total o parcial del circuito

• Prurito

• Cefalea

• Embolismo gaseoso

• Calambres

• Dolor precordial

• Fiebre y escalofrios

• Convulsiones

Hipotensión arterial intradiálisis

Síntomas:

• Mareos

• Nauseas y vómitos

• Visión borrosa

• Dislalia

• Bostezo

• Sudoración

• Palidez

• Taquicardia

• Calambres

• Convulsiones

• Pérdida de conciencia

CAUSAS

• Ultrafiltración excesiva

• Bajo nivel de sodio del liquido de diálisis

• Temperatura de diálisis elevada

• Medicamentos hipotensores

• Anemia, diabetes, cardiopatía, neuropatía autonómica, etc.

Hipotensión leve

Tratamiento:

Si el descenso es de menos de 40 mmHg:

Usar bolos de 100 a 200cc de solución sin bajar la tasa de filtración y esperar 5 minutos.

Si no mejora usar solución de NaCl hipertónico 3% (ojo con uso del NaCl muy rápido que produce Mielinolisis Pontina)

 

Hipotensión severa

Si la TA disminuye más de 40mmHg:

Carga de suero salino 200cc

Anular ultrafiltración

Si no mejora usar solución de NaCl hipertónico 3%

la velocidad alcanzará 1-2 mmol/L/ hora de sodio, hasta que ceda la clínica.

 

Hipotensión brusca y/o Shock

• Posición de Trendelemburg

• Anulación de ultrafiltración

• Lateralización de la cabeza

• Protección de vía aérea

• Uso de suero salino isotónico

• Uso de suero hipertónico

 

 

Crisis Hipertensiva

Causas:

• Ultrafiltración excesiva

• Concentración de sodio alta en líquido de diálisis

• Toma incorrecta de tratamiento hipotensor

• Aumento de peso excesivo interdiálisis

• Historia previa de crisis HTA

Síntomas:

• Cefalea

• Epistaxis

• Dolor precordial

• Nauseas y vómitos

• Mareo

• Agitación

Actuación:

• Reducir ultrafiltración

• Reponer volemia

• Desconexión precautoria con consentimiento médico

• Tratamiento médico oportuno (Esquema de manejo de emergencia hipertensiva usual.)

Nauseas y vómitos

• No son primarios sino secundarios a hipotensión o hipertensión generalmente

• Se trata la causa de base

• Cuando hay intolerancia gástrica se usan antieméticos

• Se debe reponer el líquido perdido si es muy abundante

Pérdidas Hemáticas

A) Por desconexión de las líneas

Se corrige reconectando aquella que esté floja o desconectada.

Se debe detener la bomba de inmediato.

ES UNA EMERGENCIA GRAVE por lo rápido que puede perderse volemia.

 

B) Rotura de la membrana del dializador

Se realiza simplemente el cambio del mismo para evitar la pérdida y la hemólisis.

 

Hemólisis

Puede producirse por recirculación en el caso de aguja de diálisis muy cercanas entre si

Por alta temperatura del dialisado

Por mala calidad del agua de dialisis con presencia de cloramidas

Síntomas y signos

• Presencia de sangre achocolatada en el circuito

• Dolor en el sitio de punción

• Dolor isquémico en miembros

• Opresión torácica

• Dolor abdominal o lumbar

• Cefalea, agitación, convulsiones y/pérdida de la conciencia

Tratamiento

• Pinzar línea venosa y arterial

• Oxígeno al 100%

• Desechar la sangre hemolizada

• Medir hematocrito

• Reiniciar diálisis al corregir factor hemolisante

 

Embolia aérea

• Es menos frecuente con los detectores de aire

• Es muy peligrosa; 5cc de aire en una coronaria o una arteria cerebral inducen la muerte

• Se debe parar la bomba y purgar el sistema

• Administrar oxígeno al 100% y cambiar la posición a Trendelemburg asegurando que el aire se vaya hacia los miembros inferiores

Calambres

• Aparecen por ultrafiltración excesiva y depleción del sodio

• Hipoxia tisular

• Cambios en el pH

• Se corrigen al administrar suero salino y, en algunos casos cloruro de sodio hipertónico al 20% en bolos de 10cc

• Masajes del área

• Control de la hipotensión

 

Dolor precordial

• Con hipotensión: Reponer líquido

• Con hipertensión: Nitratos y también reposición de líquido

• Si responde rápido seguir diálisis si dura más de 5 minutos suspender diálisis, administrar O2, realizar EKG y medidas propias de la cardiopatía isquémica

Fiebre y escalofríos

• Revisar temperatura programada

• Revisar en el catéter si hay signos de infección

• Buscar otros focos de infección

• Cambiar el sistema y verificar que no haya fugas de agua en la máquina que conlleven a contaminación del agua

Convulsiones

• Secundarias a todas las complicaciones anteriores:

• Tratar complicación de base

• Restauración de volemia

• Corrección de hipotensión o de arritmias

• Protección de vía aérea

• Tratamiento médico

Nefrología: Recuento anatómico del riñón y vías urinarias

Conceptos básicos

En general, a menos que haya alguna variante o malformación todos los seres humanos deben tener:

2 riñones, uno izquierdo y uno derecho con su irrigación e inervación particular.

2 Uréteres.

1 vejiga.

1 uretra.

 

Los riñones

Son 2 órganos retroperitoneales en forma de caraota o haba o judía.

En un adulto humano normal, cada riñón mide cerca de 12 centímetros de largo y cerca de 5 centímetros de grueso, pesando 150 gramos.

Están aproximadamente a la altura de las primeras vértebras lumbares, a nivel vertebral T12 a L3. Las partes superiores de los riñones están protegidas parcialmente por las costillas 11 y 12, y cada riñón es rodeado por dos capas de grasa que ayudan a amortiguarlos, ellas son las capas de grasa perirenal y pararenal

El izquierdo esté ligeramente más elevado que el derecho

 

La porción externa del riñón se llama corteza renal, que descansa directamente debajo de la cápsula de tejido conectivo blando del riñón. Profundamente en la corteza descansa la médula renal, que en los seres humanos se divide entre 10 a 20 pirámides renales. Cada pirámide asociada junto con la corteza sobrepuesta forma un lóbulo renal. La extremidad de cada pirámide (llamada la papila) se vacía en un cáliz, y los cálices se vacían en la pelvis renal. La pelvis transmite la orina a la vejiga urinaria vía el uréter.

 

 

Los uréteres

Los uréteres son un par de conductos que transportan la orina desde la pelvis renal hasta la vejiga urinaria. La orina circula por dentro de los uréteres gracias a movimientos peristálticos. La longitud de los uréteres en el hombre adulto es de 25 a 35 centímetros y su diámetro de unos 3 milímetros.

Relaciones de los uréteres

Porción abdominal: El uréter es retroperitoneal. Nace a la altura de la tercera vértebra lumbar (L3) y discurre paralelo a los cuerpos vertebrales de L3, L4 y L5. Por delante se encuentra el duodeno, por dentro la vena cava y la arteria aorta y por los lados los dos riñones.

Porción sacroilíaca: El uréter pasa sucesivamente por la aleta sacra y la sínfisis sacroilícaca antes de cruzar por delante de los vasos ilíacos.

Porción pélvica: Difiere del hombre al pasar por detrás de las vesículas seminales y del conducto deferente. En la mujer el uréter está debajo de los ovarios, del ligamento ancho y discurre a corta distancia del cuello del útero y de los fondos de la vagina.

Porción vesical: El uréter atraviesa la pared posterior de la vejiga de forma oblicua durante algunos centímetros, siendo la propia contracción de los músculos de la vejiga los que cierran el meato ureteral y el reflujo de orina hacia los uréteres.

 

 

La Vejiga

La vejiga es un órgano hueco, ubicado en forma extraperitoneal, en la excavación pelviana, formado por varias capas de tejido muscular liso orientado en diferentes direcciones, dos capas longitudinales, interna y externa, y una media en forma circular. La orientación de estas capas musculares va cambiando en la medida que se acercan a la parte interna o proximal de la uretra, conducto de salida de la orina, convergiendo para formar el cuello vesical, al que les corresponde la función de esfínter interno.

 

El complejo esfinteriano está compuesto de un llamado esfínter interno, originado en la mencionada convergencia de fibras musculares lisas, involuntario, y un esfínter externo compuesto por fibras musculares estriadas lentas y voluntarias, ubicado entre las capas del diafragma urogenital. Este esfínter externo mantiene un tono constante, responsable de la continencia en reposo, el que es potenciado en el curso de los esfuerzos por la contracción de los músculos estriados del piso pelviano.

 

Irrigación e inervación de la vejigaArterias: Provienen de la arteria ilíaca interna directamente o de sus ramas como la arteria umbilical en la parte superior, la arteria genitovesical en su parte media o de la arteria pudenda en su parte inferior.

Venas: Drenan en un plexo venoso pélvico que recubre el espacio prevesical en su cara posteroinferior y que termina en la vena hipogástrica.

Linfáticos: La linfa de la vejiga drena en los ganglios perivesicales, de ahí a los ilíacos externos y a los hipogástricos, que se reúnen en los ganglios del promontorio.

Nervios: La inervación de la vejiga procede de:

Plexo lumboaórtico o hipogástrico: Que contiene fibras nerviosas del sistema nervioso simpático.

Plexo presacro: Que contiene fibras nerviosas del sistema nervioso parasimpático.

 

La uretra

La uretra es más corta en la mujer que en el hombre.

En la mujer la uretra tiene una longitud entre 2,5 y 4 centímetros y desemboca en la vulva entre el clítoris y el introito vaginal. Esta corta longitud de la uretra femenina explica la mayor susceptibilidad de infecciones urinarias en las mujeres.

En el hombre la uretra tiene una longitud de unos 20 centímetros y se abre al exterior en el meato uretral del glande. Debido a esta longitud el sondaje urinario masculino es más difícil que el femenino. En este largo recorrido, la uretra masculina tiene distintas porciones que son:

Uretra prostática: Discurre a través de la glándula prostática, donde abocan los conductos deferentes.

Uretra membranosa: Es una corta porción de uno o dos centímetros a través de la musculatura del suelo de la pelvis que contiene el esfínter uretral externo, un músculo esquelético que controla voluntariamente la micción. La uretra membranosa es la porción más estrecha de la uretra.

Uretra esponjosa: Se llama así porque se encuentra en el interior del cuerpo esponjoso del pene, una vaina eréctil que recorre toda la cara ventral del pene. Tiene una longitud de unos 15-16 centímetros.

Nefrología: Funciones del riñón

Qué hace el riñón?

Todos sabemos que el riñón es el órgano que produce la orina, pero sabemos realmente cuales son sus otras funciones?

SE DESCRIBEN AL MENOS 7 FUNCIONES IMPORTANTES DEL RIÑÓN

1.- Balance hídrico

Sabemos que al faltarnos agua, nos da sed, como mecanismo natural y al tomar agua, aportamos lo que nos falte, pero en la actualidad, tomamos, con los refrescos y jugos, más agua de la que necesitamos.

El riñón se encarga de mantener siempre en un volumen constante el agua corporal total.

Al haber más agua, filtra más y al haber menos agua, filtra menos y reabsorbe más en los túbulos renales. 

El mecanismo de balance del agua, está íntimamente ligado al balance de los solutos que en ella están disueltos como el sodio y el potasio, por lo cual reacciona ante la secreción de:

• Hormona antidiurética

• Péptido atrial natriurético

• Sistema renina-angiotensina-aldosterona

2.- Excreción de desechos metabólicos

El riñón forma orina, pero la mayoría no sabe que la palabra orina proviene de la palabra urea que es uno de los desechos metabólicos que el riñón excreta.

• Urea: Proviene del metabolismo protéico

• Creatinina: Proviene de la degradación de creatina muscular

• Acido úrico: Proviene del metabolismo de las purinas (ácidos nucleicos)

3.- Excreción de sustancias bioactivas

Muchos saben que el riñón excreta toxinas, pero no saben que también se encarga de excretar hormonas como la insulina (que es metabolizada principalmente por el hígado).

También excreta fármacos no modificados y sus metabolitos (como las penicilinas que pueden ser incluso recuperadas de la orina del paciente).

Esta función es la que se debe tomar en cuenta para realizar ajustes de dosis de fármacos en pacientes que tienen disminución de la tasa de filtración glomerular.

 

4.- Regulación de la presión arterial

La hace a través de 2 mecanismos:

Produciendo renina: Cuando el aparato yuxtaglomerular detecta que hay bajo flujo plasmático renal o hipoxia, produce Renina para activar el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona que genera potentes vasoconstrictores periféricos que aumentan la presión arterial, garantizando, en teoría, un mayor flujo renal.

El otro mecanismo, que es el más eficiente, es la regulación del agua y de sodio.

 

5.- Regulación de la Eritropoyesis

En el escaso, pero no menos importante, tejido intersticial renal, cuyo origen embriológico no es del todo claro, ante un estímulo de hipoxia relativa, se produce la eritropoyetina.

El sistema se usa para estimular a la médula ósea para que produzca más glóbulos rojos que garanticen la oxigenación de los tejidos.

 

6.- Síntesis de Vitamina D

Uno de los pasos NECESARIOS de la producción de vitamina D es la activación de la misma (1,25-dihidroxivitamina D3) que ocurre en el riñón.

Es dependiente de la regulación de la PTH y otras hormonas que regulan el metabolismo del calcio y fósforo.

 

7.- Gluconeogénesis

Aunque el Hígado es el órgano en el que uno piensa cuando se habla de gluconeogénesis, en el riñón también ocurre este proceso, especialmente en el ayuno prolongado.

 

8.- Darle trabajo a los nefrólogos y urólogos   :-)

No se necesitan más palabras para entender esta función del riñón

Nefrología: Embriología renal

Formación del riñón

Se habla de que en el desarrollo filogenético y ontogenético se forman 3 estructuras renales TODAS de origen mesodérmico pero con diferencias en:

l    Etapa de aparición

l    Lugar de aparición

l    Persistencia en el adulto

l    Origen filogénico y ontogénico

Tres riñones un solo origen

Se describen tres estructuras:

l    Pronefros

l    Mesonefros

l    Metanefros

 

l     La distinción entre pro, meso y metanefros, reposa principalmente en razones topográficas con diferencias de composición, estructura y desarrollo.

l     Los tres tipos de riñón corresponden a tres generaciones sucesivas, cada vez más complicadas, de elementos urinarios, que se van reemplazando unas a las otras

l     Si bien toman su origen en la pieza intermediaria del meso-blasto, lo harían a expensas de distintas partes de la misma.

l     Tendrían, así, relaciones genéticas incontestables, pero no serían exactamente homólogos

 

Cómo aparecen?

Pronefros

l     Es la 4ta Semana

l     Está formado el embrión trilaminar

l     Comienza la segmentación

l     Aparecen los somitas

l     Se incurva el embrión y se alargan los segmentos cefálicos y caudales

l     Al comienzo de la 4° semana el mesodermo intermedio pierde contacto con las somitas y forma cúmulos: Los nefrotomas

 

l     Desde la sección más cefálica se diferencia parte del mesodermo del cuello y se forma el Pronefros

l     Se forman en la región cervical representado por 7 a 10 grupos celulares; y son de carácter vestigial ya que al final de la 4° semana desaparecen.

l     Los nefrotomos forman sáculos que se van a conectar con la cavidad celómica y hacia los cuales se forma una estructura vascular irradiada por las aorta como un glomérulo vestigial

 

l     Los sáculos se van uniendo en su porción distal formando un conducto único ( los tres a cuatro primeros lo originan y el resto solo se unen a él)

l     Este conducto llega hasta la cloaca y forma el uréter primario o conducto de Wolf

l     Este canal desemboca en el celoma y dura una semana funcionando hasta que degenera en el final de la cuarta semana.

 

 

Mesonefros

l     Coincide la degeneración del pronefros con la aparición del cuerpo de Wolf. Éste está al final del conducto de Wolf y formará la yema ureteral.

l     Filogenéticamente corresponde a seres como los peces y ontogénicamente es el que aparece de segundo y más caudal que el pronefros.

 

l     Tiene una importancia GIGANTE para el hombre adulto debido a que del mesonefros deriva el aparato genital masculino y algunas partes también de la vagina femenina

l     Da origen a los túbulos rectos de la rete testis o conductillos eferentes testiculares, al epoóforo, paraóforo y a los restos de Walthard. Del conducto de Wolff se forman el epidídimo, conducto deferente, conducto eyaculador y parte de la vagina y de la vejiga

 

 

l     Los nefrotomos tienden a evolucionar en forma de brotes celulares llenos y apretados, en lugar de emitir los típicos canalículos. quedando costeadas por el lado externo por el tubo de Wolf o uréter primitivo

l     Cada uno de ellos se abre en el tubo de Wolf. En este momento, para cada uno de los canalículos se desarrolla una cámara mesonefrótica, en la que, previa invaginación, viene a alojarse el pelotón vascular proveniente de la aorta.

l     Por otra parte, la cámara mesonefrótica no se abre en el esplacnocele; falta, pues, el canal nefrostomial.

 

Metanefros

l     Somitos más próximos aún a la región caudal, se diferencian

l     Aquí también los brotes celulares se muestran como islotes de tejido nefrógeno, costeados lateralmente por el uréter primitivo,

l     Oportunamente se diferencian en el tejido nefrógeno así constituido, cordones celulares, primero llenos y luego huecos, que se alargan y retuercen hasta alcanzar la típica configuración de los túbuli renales.

l     Su extremidad proximal se hincha en forma de cámara que luego se invagina para recibir el pelotón vascular, de origen aórtico, que viene en su busca. El glomérulo de Malpighi queda así constituido.

 

l     Una modificación sumamente característica aparece, entonces, en la anatomía del sistema de excreción.

l     Los canalículos urinarios en lugar de abocarse por su cabo distal en el canal de Wolf, como así sucedía en el pro y en el mesonefros, comunican de modo distinto con el aparato excretor

l     El tubo de Wolf, en las vecindades de la cloaca, emite un divertículo hueco que, de modo retrógrado, se orienta, dorsal y cranealmente para ir en busca del metanefros, en el que se incrusta.

l     Este divertículo Wolfiano es el uréter definitivo.

 

 

l     Su cabo renal se hace ampuliforme, para configurar el bacinete, y de éste, por brotes que se ramifican dicotómicamente, parten excrecencias destinadas a transformarse en cálices.

l     Múltiples y finas evaginaciones que en éstos toman su origen, invaden la masa de tejido nefrógeno, hasta alcanzar los cabos distales de los canalículos oportunamente diferenciados.

l     La unión entre ambos sistemas tiene lugar a nivel de lo que histológicamente llamamos la pieza intercalar.

 

l     Cada cáliz forma 2 nuevos brotes que siguen dividiéndose hasta la generación 12 de túbulos, los túbulos de 2° orden crecen e incorporan a los de la 3° y 4° generación, formando los cálices menores de la pelvis renal. Los túbulos colectores de la 5° generación se alargan y convergen en el cáliz menor formando la pirámide renal.

l     En consecuencia el brote uretral origina: el uréter, pelvis renal, cálices mayores y menores y a mas de 3 millones de túbulos colectores

 

Vejiga y uretra.

 

l     En la 4° a la 7° semana el tabique urorrectal, divide a la cloaca en el conducto anorrectal y el seno urogenital. La membrana cloacal se divide en membrana urogenital y membrana anal.

l     En el seno urogenital se distinguen 3 porciones:

1) La parte superior que es la vejiga.

2) Un conducto estrecho, la porción pelviana del seno urogenital que en el varón da origen a la porción prostática y membranosa de la uretra.

3) Porción fálica del seno urogenital.

l     Las porciones caudales de los conductos mesonéfricos se incorporan en la pared de la vejiga.

l     Los uréteres eran evaginaciones de los conductos mesonéfricos y entran a la vejiga por separado; como consecuencia del asenso de los riñones los orificios de los uréteres se desplazan en un sentido craneal; los orificios de los conductos mesonéfricos penetran en la uretra prostática y forman y forman los conductos eyaculadores.

l     La uretra es de origen endodérmico, el conectivo y la muscular son de origen mesodermo esplácnico.

l     Al final del 3° mes el epitelio de la uretra de la uretra prostática sé evagina en el mesénquima, que en el varón dará origen a la próstata y en la mujer las glándulas uretrales y parauretrales.

Nefrología: Síndrome Hepatorrenal

CONCEPTO: ¿Qué es síndrome hepatorrenal?

Es toda insuficiencia renal que ocurra en pacientes enfermos de hepatopatía crónica que no pueda ser explicada por causas renales o post-renales obstructivas y en ausencia de uso de drogas nefrotóxicas.

Criterios diagnósticos mayores: (se necesitan todos)

• Disminución de la depuración de creatinina en 24 horas por debajo de 40% o aumento de la creatinina sérica por encima de 1,5 mg/dL
• Ausencia de drogas nefrotóxicas, shock de cualquier causa, pérdida aguda de fluidos, sepsis.
• Proteinuria menor de 500 mg/día
• Ausencia de mejoría de la tasa de filtración glomerular con el uso de hasta 1,5 litros de expansores plasmáticos

Criterios adicionales:

• Volumen urinario menor de 500cc día
• Osmolaridad plasmática menor que la urinaria
• Sodio sérico >130
• Presencia de menos de 50 hematíes por campo en el uroanálisis
• Sodio urinario menor de 10mEq/l

  
  

  Hallazgos histológicos del Síndrome Hepatorrenal:

  
  

  El tejido renal en el síndrome hepatorrenal no presenta ninguna alteración histológica.

  
  

Epidemiología

• • 40% de los enfermos de hepatopatías crónicas con ascitis desarrollan Síndrome Hepatorrenal
  • 80 a 90% de mortalidad dentro de las primeras 10 semanas con 100% de mortalidad en 3 a 6 meses si no se trata.
  • Puede afectar a cualquier persona con hepatopatía crónica independientemente del sexo o raza
  • El síndrome hepatorrenal ocurre preferentemente entre la cuarta y octava década de la vida

  Tipos de Síndrome Hepatorrenal:

  
  

  • Tipo 1: Ocurrencia en 25% de los pacientes con peritonítis bacteriana espontánea. Desarrollo rápido. 90% mueren en 2 semanas y 100% en 10 semanas.
  • Tipo 2: Desarrollo progresivo. Ocurre en pacientes con hepatopatías más estables sin insuficiencia severa. Lleva a la muerte en 3 a 6 meses al 100% de los diagnosticados.

Fisiopatología:

Muchas teorías han sido formuladas para explicar el desarrollo de enfermedad renal en el contexto de las hepatopatias crónicas pero la más aceptada es la teoría vascular de la vasodilatación arterial.

Hay 4 principales componentes del Síndrome hepatorrenal desde el punto de vista fisiopatológico:

• Vasoconstricción arteriolar renal severa y sostenida. Es mediada por factores humorales como renina, angiotensina, adenosina y endotelina cuya producción está hiperestimulada por efecto del bajo flujo plasmático renal crónico que causa un hiperaldosteronismo secundario a hiper-reninemia.
• Vasodilatación arterial esplácnica,. Es mediada por el efecto vasodilatador local del Óxido Nítrico a nivel de las arteriolas esplácnicas. Esto produce un fenómeno de robo de un gran volumen de sangre cuyo efecto hemodinámico es la disminución del flujo plasmático renal.
• Vasoconstricción periférica que no es capaz de contrarrestar la vasodilatación esplácnica y, por lo tanto, no es capaz de aumentar el flujo renal.
• Formación de terceros espacios por edemas y ascitis que disminuyen el volumen plasmático efectivo y contribuyen a la disminución del flujo plasmático renal.

Todas las causas de disminución del flujo plasmático renal en el síndrome hepatorrenal, tienen como consecuencia la disminución de la tasa de filtración glomerular. Esto produce retención de azoados.