El film “Planta 4ª” del Español Antonio Mercero es un fino balance entre comedia y drama, utilizando de fondo un tema muy serio como es el cáncer (el osteosarcoma, un cáncer óseo más común en los jóvenes). En este film, sin perder de vista la seriedad del diagnóstico, se hace una reflexión de cómo 4 adolescentes se adaptan a las condiciones propias de un ala de hospitalización, estableciendo en ésta una serie de relaciones de amistad, fraternidad, amor, etc.
Se exploran también las relaciones del personal que labora en el hospital con los jóvenes que ya han sido diagnosticados cáncer o están esperando diagnóstico, evidenciándose varios tipos de relación médico-paciente, enfermera-paciente, camillero-paciente, técnico de electromedicina-paciente, siendo éstas, aunque secundarias en la trama, muy bien delimitadas en cuanto a su forma.
El film nos presenta a Miguel Ángel, un “típico” adolescente de 14 años, de lenguaje soez, jovial, quien ha sido diagnosticado osteosarcoma, sometido a una “amputación supra-condílea izquierda”, colocación de prótesis, con rechazo de la misma y recidiva del cáncer, con tres intervenciones quirúrgicas, sin metástasis quien ha sido sometido, además, a quimioterapia. Un joven quien tiene una familia disfuncional de padres que se están divorciando y que, según sus conversaciones, mantiene una tensa relación con su padre durante la mayor parte de la película. Este joven, en conjunto con sus compañeros, trata, sin olvidar las limitaciones propias de su diagnóstico y procedimientos a los que ha sido sometido, de adaptarse o, más bien, de adaptar el medio hospitalario y convertirlo en un ambiente menos hostil, liderando juegos y salidas para distraer la mente de los problemas.
Dani es un joven de 15 años quien presenta el mismo diagnóstico, ya ha sido sometido a 3 actos quirúrgicos, incluida la amputación de una pierna, sin embargo se niega a recibir tratamiento sucesivo de quimioterapia en vista de los efectos secundarios de la misma (el es un “pelón” lo que quiere decir que sabe lo que se siente con la “quimio” ). Durante el film conoce a una joven, Gloria, una paciente anoréxica de la planta 6 (de psiquiatría) de la cual se enamora y ella lo convence de que reciba quimioterapia a cambio de ella comer para ambos “ponerse bien” lo que garantiza que puedan seguir su relación.
Izan es un joven de 15 años, es muy observador y es capaz de identificar y criticar los patrones de actuación de los médicos que lo tratan. Es buen amigo y logra restablecer la relación de Miguel con su padre. También logra romper las barreras psicológicas del personaje Jorge quien es su nuevo compañero de cuarto.
Jorge un joven deportista a quien, al principio del film, se le evidencia, según su médico, una mancha en un hueso (como hallazgo incidental posterior a un accidente de moto) y está a la espera de un diagnóstico de su lesión. En el film se explora el proceso de aceptación de la posibilidad de tener cáncer y cómo, poco a poco, va adaptándose a la planta 4 con la ayuda de sus compañeros.
El Dr. Marcos es el primer médico que nos introduce la película, es el más joven de los médicos, tiene una trato cordial, usa el nombre de pila de los pacientes y entiende que son adolescentes y tienen necesidades propias de la edad. Él además entiende que la vida individual y en sociedad no se acaba con la hospitalización.
El Dr. Gallegos, Jefe del Servicio, es un médico serio, severo, no entiende las necesidades de los adolescentes ni sus conductas, tiende a no respetar el secreto médico y no tiene tacto para hablar de la muerte y del pronóstico de los jóvenes en frente de ellos.
Aunque por un corto espacio de tiempo, se muestra a varios estudiantes de medicina de los cuales interviene un joven doctor a quien le es asignado presentar el caso clínico de Miguel, no usando el nombre de pila y, además, refiriéndose al paciente como un “caso” de cáncer y no como una persona.
Enfermera Ruth, aunque un poco malhumorada, ella y su compañera entienden las necesidades de “hacer bromas” de los adolescentes y les siguen la corriente en algunos de sus juegos. Entiende estas bromas como signos positivos en la recuperación de los pacientes.
Con estos personajes definidos, se analizan algunas situaciones en las cuales fueron aplicados o violados algunos principios éticos y deontológicos:
1.- Revista médica: Situación en la que el Dr. Marcos entra con un grupo de estudiantes a realizar una revista con Miguel como paciente y le asigna a un estudiante la presentación del caso clínico. El estudiante comienza la presentación sin ni siquiera decir el nombre de Miguel y lo califica como “paciente de 14 años con cáncer óseo, osteosarcoma, y amputación supra-condílea de la pierna derecha…” usando diagnósticos de forma libre que normalmente se codifican como CA o AP para no producir iatrolalia, además se equivocarse en la identificación del miembro amputado, error en el cual es corregido por el propio paciente. Se evidencia la molestia de Miguel en su expresión facial y la respuesta adaptativa con humor ante el error de localización del miembro afectado. Esta situación muestra a un estudiante que no entiende al paciente como un ser humano sino como un “caso de algo”, cosificándolo, no dándole primero el nombre que lo hace persona, desincorporándolo de nuestra especie.
Puntos negativos: Iatrolalia, deshumanización del paciente, falta de respeto, falla en la preparación de una revista por parte del estudiante.
Puntos positivos: El trato cordial, personal y respetuoso del Dr. Marcos se usa para contrastar al estudiante y mostrar la manera correcta de ver al paciente.
2.- Repartición de la comida: Se evidencia cómo cuando traen la comida las enfermeras a uno de los pacientes lo dejan sin bandeja y se nota que se siente discriminado, es allí cuando le aclaran que es porque tiene que estar en ayunas para unos análisis y le preguntan si su doctor le había informado a lo cual responde negativamente. Allí se menciona por primera vez el pabellón o área de quimioterapia tan temida por los jóvenes.
Puntos negativos: Ausencia de comunicación sobre las decisiones médicas de hacer más pruebas, de poner en ayunas al paciente lo cual trae consecuencias variables en la psique del paciente cuando se enfrenta a una situación sin preparación.
Puntos positivos: En la misma situación se ve la camaradería entre los pacientes para darse apoyo en situaciones difíciles.
3.- Toma de Biopsia: En esta situación se explora el miedo de Jorge a lo desconocido (el procedimiento de toma de biopsia) y cómo el paciente no es informado por sus propios médicos sobre este procedimiento y no le es dado apoyo psicológico. Su compañero de cuarto, Izan, es quien le aclara algunos aspectos del procedimiento y lo tranquiliza. El segundo problema es de forma, no de fondo, y es que Jorge fue llevado a quirófano sin premedicación, viendo todo el instrumental, encontrando a todos ya vestidos con ropas de cirugía y con mascarillas en el propio quirófano lo cual aumenta su angustia.
Puntos negativos: No hubo premedicación oportuna, ni información adecuada, además de apoyo por psiquiatría de enlace.
Puntos positivos: Se vuelve a mostrar el desarrollo de la camaradería entre pacientes en una situación de estrés.
4.- El Dr. Marcos informa del éxito del procedimiento a los padres: Muestra como la información oportuna y con un contenido no especulativo es necesaria para tranquilizar a los padres de Jorge. En esta situación, mientras esperan el parte médico, el abuelo de Jorge afirma que los médicos “dicen una cosa y siempre hacen lo que les da la gana” porque son unos “cabrones en bata”, mostrando el aspecto de que la opinión sobre los médicos ha ido en decadencia, tal vez por culpa de nosotros mismos.
Puntos positivos: Se dio información oportuna y adecuada
Puntos negativos: Faltó hacer hincapié en que el tiempo que tardan los procedimientos no es predecible con exactitud matemática.
5.- Entrevista con el Dr. Gallegos después de la carrera de sillas de ruedas: Es una de las situaciones más difíciles manejadas en el film. El Dr. Gallegos, molesto por una carrera de sillas de ruedas entre Miguel y Dani, los llama, junto a Izan (por ser organizador), para una reunión. En dicha reunión, con simulada tranquilidad, comienza por leer en voz alta los expedientes (historias médicas) de todos (con la consecuente violación del secreto médico) y luego les conmina a decirle cuáles son sus expectativas del futuro. Posterior a eso les pregunta si “esperan vivir lo suficiente” para llegar a cumplir sus sueños y les revela que su amigo “Pepino” ha fallecido a consecuencia de metástasis pulmonares debido a lo tardío de su diagnóstico y de la quimioterapia cuando confronta a Dani con el hecho de que no quiere recibir la quimioterapia.
Puntos negativos: Violación flagrante del secreto médico, crueldad en la forma de dar pronósticos que causa retroceso en el proceso de adaptación a la enfermedad, uso de la información de la muerte de un compañero y de la posibilidad de muerte por enfermedad de ellos mismos como arma para psicológica para que los jóvenes cambien su actitud (la cual es simplemente normal para la edad, hecho que no entiende el Dr. Gallegos).
Puntos positivos: En esta situación, lógicamente, no hay contraste positivo.
6.- Entrada furtiva al laboratorio: Izan, Miguel y Jorge entran al laboratorio a buscar los resultados y el archivo no está protegido bajo llave. Jorge verifica que no tiene diagnóstico de cáncer y es allí cuando al ver a sus dos compañeros sentados en sus respectivas sillas de rueda siente de nuevo la diferencia entre ellos y él (se ve en su expresión facial). Los vuelve a ver como enfermos dignos de su lástima, aunque no hace ningún comentario al respecto.
Puntos negativos: No hay medidas adecuadas de seguridad en el hospital para proteger el secreto médico ni tampoco los bienes. El manejo público del diagnóstico vuelve a establecer diferencias significativas en las relaciones entre los pacientes
Puntos positivos: Ninguno (exceptuando que se muestra a un Jorge muy feliz de no tener cáncer)
Es necesario hacer la reflexión que se muestra de forma consistente en la película de que la vida no se acaba con la hospitalización, que las motivaciones humanas simples y complejas, así como las 7 necesidades fundamentales del ser humano persisten aún en ese microambiente de la 4ta planta de ese hospital:
1.- Las necesidades fisiológicas: Hambre, sed, etc. (en esta película gastan mucho tiempo en comer y comer)
2.- Las necesidades de seguridad: Necesidad de saberse protegidos (por el Dr. Marcos?)
3.- Necesidad de pertenencia y afecto: Relaciones de compañerismo, de amor o de pertenecer a un equipo de basket, etc.
4.- Necesidad de autoestima: Necesidad de los pelones de ser “cojonudos” y no “cojos”
5.- Necesidad de logro intelectual
6.- Necesidad de autorrealización: Como el sueño de Miguel de llegar a ser un trabajador de peaje para tener el poder de subir o no la barra a su antojo.
También es importante tener en cuenta que los momentos del film en los cuales la forma de dar una información e incluso el hecho de que se diga en frente de personas ajenas al problema prácticamente se convierten en el centro generador de las emociones asociadas con el mismo. Al decir la palabra “cáncer” sin restricciones se ve la incomodidad que causa en los jóvenes, al hablar de la muerte ajena y propia en frente de otros se ve un efecto devastador en el proceso de adaptación y de mejoría psicológica. La información y su forma de ser transmitida es un personaje más de la película. Es la forma de transmitir esa información de una manera satisfactoria, no hiriente aunque no menos seria de lo que amerite el caso, lo que hace buenos médicos y los diferencia de los “cabrones en bata”.
miércoles, 21 de febrero de 2007
sábado, 6 de enero de 2007
Cefalea y migraña
Se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino (18%) que en el masculino (6%).
Infrecuente en ancianos mayores de 65 años siempre a predominio del sexo femenino
FISIOPATOLOGÍA
El Cerebro NO duele, solo las estructuras circundantes (vasculares, meníngeas, óseas, dentarias, y todas aquellas inervadas por nervios craneales o raquídeos sensitivos tienen receptores de dolor.
Cualquier NOXA capaz de producir inflamación, vasodilatación, compresión, tracción de dichas estructuras y aumento o disminución de la presión intracraneal puede causar dolor.
Se ha logrado identificar la oligohemia secundaria a cambios del flujo cerebral como parte del mecanismo fisiopatológico de las migrañas con aura.
Segundos mensajeros como el Óxido Nítrico y el Péptido Relacionado con el Gen de la Calcitonina como responsables del mecanismo molecular del dolor en la migraña sin aura.
La sensibilización de los receptores nerviosos perivasculares aún sin cambios en el calibre de los vasos es capaz de producir dolor.
Se ha identificado con el advenimiento de los triptanos que los neurotransmisores pueden tener efecto regulador del dolor en la migraña.
CLASIFICACIÓN DE LA CEFALEA
§ Primaria (sin lesión subyacente)
§ Secundaria (con lesión subyacente)
MIGRAÑA
§ Sin aura
§ Con aura
§ Aura típica con cefalea migrañosa
§ Aura típica con cefalea no migrañosa
§ Aura típica sin cefalea
§ Migraña Hemiplégica familiar
§ Migraña hemiplégica esporádica
§ Migraña Basilar
§ Síndrome periódicos infantiles precursores comunes de migraña
– Emesis cíclica
– Migraña abdominal
– Vértigo paroxístico benigno de la infancia
§ Migraña Retinal
Complicaciones de la Migraña
§ Migraña Crónica
§ Status Migrañoso
§ Aura persistente sin infarto
§ Infarto Migrañoso
§ Convulsión migrañosa
Migrañas probables:
§ Sin aura
§ Con aura
§ Crónica
CEFALEA TENSIONAL
§ Infrecuente Episódica
§ Infrecuente Episódica relacionada con sensibilidad pericraneal
§ Frecuente episódica
§ Frecuente episódica relacionada con sensibilidad pericraneal
§ Frecuente episódica no relacionada con sensibilidad pericraneal
§ Crónica asociada y no asociada con sensibilidad pericraneal
§ PROBABLE: Frecuente, infrecuente y crónica
CEFALEA EN RACIMO O BROTE
§ Episódica
§ Crónica
§ Hemicrania paroxística
– Episódica
– Crónica
§ SUNCT (short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjuctival injection and tearing)
§ Cefalalgia trigeminal probable
– Cluster probable
– SUNCT probable
– Hemicrania Probable
OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS
§ Lancinante
§ De la tos
§ Del ejercicio
§ Preorgásmica y orgásmica
§ Hípnica
§ Thunderclap
§ Hemicrania contínua
§ NDPH (new daily persistent headache)
SECUNDARIAS
Son las cefaleas producidas por enfermedades o lesiones craneanas
Criterios diagnósticos
a) Que las cefaleas reúnan 1 o más de las siguientes características incluyendo los criterios C y D.
b) Otras enfermedades conocidas que se han demostrado como causa de cefalea
c) Cefalea que ocurre al mismo tiempo con otras enfermedades que se pueden relacionar
d) Cefalea que se resuelve después de un tratamiento exitoso o remisión espontánea de la alteración causante.
SIGNOS DE ALARMA EN CEFALEAS SECUNDARIAS
Signos de ALARMA sugestivos de cefalea secundaria:
· Comienzo reciente en pacientes mayores de 50 años
· Intensidad progresiva
· Carácter gravitatorio que empeora con el sueño, decubito o maniobra de valsalva
· Inicio brusco
· Acompañada de movimientos involuntarios con progresiva reducción en la velocidad y amplitud de los actos repetitivos).
Y Por lo menos uno de los siguientes signos:
§ Rigidez muscular
§ Temblor de reposo (4-6 Hz)
§ Inestabilidad postural no causada por disfunción primaria visual, vestibular, o propioceptiva.
§ Aura atípica
§ Asociada a fiebre, alteración del estado de conciencia
§ Asociada a signos de disfunción neurológica
§ Cambios del patrón de la cefalea: cefalea estrictamente unilateral, falta de respuesta al tratamiento habitual.
CEFALEAS SECUNDARIAS Clasificación
Cefaleas secundarias
Cefalea por Tx. Craneoencefálico y cervical
Cefalea por vasculopatia craneal o cervical
cefalea por vasculopatia craneal
Arteritis
Cefalea por trastorno intracraneal
Presión del LCR alta o baja
Infecciones intracraneales
Neoplasias
Sarcoidosis
Por administración o privación de medicamentos
Estupefacientes: exposición o abstinencia.
De uso terapéutico: nitratos
De origen infeccioso: virus y bacterias
Por causas metabólicas: hipoxia, hipercapnia y diabetes
Cefaleas faciales:
trastornos craneales y cervicales, óticos, oculares, nasales, sinusales, dentales, bucales o de otras estructuras.
Cefalea por trastorno psiquiátrico.
Neuralgias craneales:
trigémino, glosofaríngeo y occipital
Dolor facial de origen central:
Central idiopático
Compresión intracraneal de pares craneales y lesiones cervicales
Neuritis óptica
Neuropatía ocular diabética
Cefalea secundaria de origen central
Herpes Zoster
M. Oftalmoplejia
Cefalea inespecífica
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE MIGRAÑA SIN AURA
A- Al menos 5 ataques con criterios del B al D
B- Duración de 4 a 72 horas: con Tto inespecífico o sin el.
C- Al menos 2 síntomas:
localización unilateral
pulsátil
Intensidad de moderada a severa
Se agrava con la actividad
D- Durante la cefalea alguna de las siguientes:
Nausea y/o vómitos
Fotofobia o fonofobia
E- No atribuible a otra patología
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE MIGRAÑA CON AURA
§ IGUAL a los criterios de migraña sin aura pero incluyendo al menos 2 episodios con:
– Síntomas visuales
– Síntomas sensoriales
– Trastornos de lenguaje reversibles
– Duración mayor de 5 y menor de 60 minutos
§ NO atribuibles a otra patología y previos a la migraña.
COMPLICACIONES
§ Migraña crónica: 15 o más días por mes en tres meses diferentes sin haber sobreuso de drogas
§ Estatus migrañoso: Debilitante >=72horas
§ Aura persistente sin infarto: Aura de > 1 semana
§ Infarto migrañoso: Infarto demostrado en área relevante no atribuible a otra causa.
§ Convulsión inducida por migraña: Ocurre dentro de la 1° hora de iniciarse un aura migrañosa.
TRATAMIENTO:
Tratamiento
Sintomático
No farmacológico
Farmacológico
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AGUDO
AINES:
Acetaminofen:
· Nivel de Evidencia B
· Base científica: ninguna
· Efecto subjetivo: +
· Indicación: Niños y embarazadas
Diclofenac sódico:
§ Evidencia B
§ Base científica: +++
§ Efecto subjetivo: Variable
§ Indicación: Variable
ASPIRINA, IBUPROFEN, NAPROXENO
§ Evidencia A
§ Base científica: ++
§ Efecto subjetivo: ++
§ Desventajas: Gastrolesivos
§ Indicación: Siempre que estén disponibles. Primera línea
OPIACEOS
§ Butorphanol nasal y opiáceos orales:
§ Evidencia A
§ Base científica +++
§ Efecto subjetivo: ++ a +++
§ Desventaja: Rebote, dependencia
§ Indicación: Salas de emergencia como rescate
§ LOS PARENTERALES tienen evidencia B
Dihidroergotamina
§ Dihidroergotamina parenteral:
§ Evidencia B
§ Base científica +++
§ Efecto subjetivo +++
§ Desventajas: No en el embarazo, hipertensor
§ Indicación siempre que esté disponible solo en áreas de emergencia y no haya contraindicaciones
§ La oral es BC+ ES++ solo para pacientes selectos
Antieméticos
§ Metoclopramida y Clorpromazina
§ Evidencia B y C respectivamente
§ Base científica +
§ Subjetivo ++
§ Efectos adversos frecuentes
§ Útiles en embarazo
§ Indicación: terapia adjunta, nunca monoterapia
Barbitúricos
§ Son discutidos actualmente nunca son primera línea
TRIPTANOS
§ Sumatriptan, Rizatriptan, Naratriptan y Zolimtriptan:
§ Evidencia A
§ Base científica +++
§ Efecto subjetivo +++
§ Seguridad alta
§ Indicación de primera línea en migraña moderada a severa.
§ Efecto agonista 5HT1b/1d
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Y PREVENCIÓN
Tratamiento preventivo
Antidepresivos, B- bloqueantes, ácido valproico, calcioantagonistas, Gabapentin
Indicación:
Migraña con cronicidad
CEFALEA TENSIONAL
§ Se asocia con síntomas de depresión y ansiosos
§ Es la más frecuente: 30 a 80%
§ Episódica menos de 15 ataques al mes
§ Crónica mas de 15 ataques al mes
CEFALEA TENSIONAL:
Criterios
§ 10 episodios < 1 día por mes
§ < 12 por año
§ Duración 30 min a 7 días
§ Bilateral
§ Carácter opresivo
§ No agravada por la actividad
§ No nausea o vómito
§ Puede haber fotofobia o fonofobia (nunca juntas)
§ No atribuible a otra patología
TRATAMIENTO DE LA CEFALEA A TENSION
· Eliminar factores desencadenantes
· Anagésicos solos o combinados
· Amitriptilina
· Inhibidores de la recaptación de serotonina
· Benzodiacepinas
· B- bloqueantes
· Relajantes musculares
CEFALEA CLUSTER O EN RACIMO
Duración: semanas y meses con periodos de remisión de meses y años.
Frecuencia. Mas frecuente en hombres( 5-1) mayores de 35 años.
Factores predisponentes: alcohol y tabaco
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA CEFALEA EN RACIMO (Cluster)
§ Al menos 5 ataques con:
§ Dolor orbitario o supraorbitario severo de 15 a 180 min si no es tratado
§ Conjuntivas congestivas o lagrimeo
§ Congestión nasal o rinorrea
§ Edema orbitario ipsi..
§ Miosis o ptosis ipsi..
§ Sudoración hemifacial ipsi..
§ De interdiaria a 8 ataques por dia
§ No atribuible a otras causas.
TRATAMIENTO DE LA CEFALEA CLUSTER
§ Analgesicos
§ B- bloqueantes
§ Ergotamina
§ En desuso: litio, prednisona y verapamilo
CEFALEAS SECUNDARIAS
Arteritis de Células. Gigantes:
65% mas frecuente en mujeres, mayores de 50 años promedio 70. con una incidencia de 70 por cada 100.000 hab.
Diagnóstico
- Clínica: palpación y sensibilidad en la arteria afectad
- VSG mayor de 50 mm x hora
Complicaciones
- Ceguera, infarto cerebral
Tratamiento:
AINES y Prednisona
Neuralgia del Trigémino
Duración: 1-2 min. con sensación de calambre eléctrico.
Se presenta en personas mayores de 40 años
Existen zonas de gatillo que desencadenan el dolor
Tratamiento
Carbamazepina, clonazepam, amitriptilina
SUNCT
§ Importancia: Asociación de la misma con algunos adenocarcinomas (ADC)
SIGNOS de alarma:
§ Aparición reciente en >50 años
§ Progresiva en intensidad y frecuencia
§ Aura no típica
§ Acompañada de convulsiones, déficits neurológicos focales o difusos
§ HT endocraneana
§ Ceguera
§ Estados confusionales
§ Vértigos
§ Signos de enfermedad sistémica asociada o desencadenante.
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