Cefalea y migraña

Se presenta con mayor frecuencia  en el sexo femenino (18%) que en el masculino (6%).

Infrecuente en ancianos mayores de 65 años siempre a predominio del sexo femenino

 

FISIOPATOLOGÍA

 

El Cerebro NO duele, solo las estructuras circundantes (vasculares, meníngeas, óseas, dentarias, y todas aquellas inervadas por nervios craneales o raquídeos sensitivos tienen receptores de dolor.

Cualquier NOXA capaz de producir inflamación, vasodilatación, compresión, tracción de dichas estructuras  y aumento o disminución de la presión intracraneal puede causar dolor.

Se ha logrado identificar la oligohemia secundaria a cambios del flujo cerebral como parte del mecanismo fisiopatológico de las migrañas con aura.

Segundos mensajeros como el Óxido Nítrico y el Péptido Relacionado con el Gen de la Calcitonina como responsables del mecanismo molecular del dolor en la migraña sin aura.

La sensibilización de los receptores nerviosos perivasculares aún sin cambios en el calibre de los vasos es capaz de producir dolor.

Se ha identificado con el advenimiento de los triptanos que los neurotransmisores pueden tener efecto regulador del dolor en la migraña.

CLASIFICACIÓN DE LA CEFALEA

§    Primaria (sin lesión subyacente)

 

 

§    Secundaria (con lesión subyacente)

MIGRAÑA

 

§  Sin aura

§  Con aura

§  Aura típica con cefalea migrañosa

§  Aura típica con cefalea no migrañosa

§  Aura típica sin cefalea

§  Migraña Hemiplégica familiar

§  Migraña hemiplégica esporádica

§  Migraña Basilar

§    Síndrome periódicos infantiles precursores comunes de migraña

–  Emesis cíclica

–  Migraña abdominal

–  Vértigo paroxístico benigno de la infancia

§    Migraña Retinal

 

Complicaciones de la Migraña

§    Migraña Crónica

§    Status Migrañoso

§    Aura persistente sin infarto

§    Infarto Migrañoso

§    Convulsión migrañosa

 

Migrañas probables:

§    Sin aura

§    Con aura

§    Crónica

CEFALEA TENSIONAL

§      Infrecuente Episódica

§      Infrecuente Episódica relacionada con sensibilidad pericraneal

§      Frecuente episódica

§      Frecuente episódica relacionada con sensibilidad pericraneal

§      Frecuente episódica no relacionada con sensibilidad pericraneal

§      Crónica asociada y no asociada con sensibilidad pericraneal

§      PROBABLE: Frecuente, infrecuente y crónica

CEFALEA EN RACIMO O BROTE

§      Episódica

§      Crónica

§      Hemicrania paroxística

–    Episódica

–    Crónica

§      SUNCT (short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjuctival injection and tearing)

§      Cefalalgia trigeminal probable

–    Cluster probable

–    SUNCT probable

–    Hemicrania Probable

 

OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS

§     Lancinante

§     De la tos

§     Del ejercicio

§     Preorgásmica y orgásmica

§     Hípnica

§     Thunderclap

§     Hemicrania contínua

§     NDPH (new daily persistent headache)

 

SECUNDARIAS

Son las cefaleas producidas por enfermedades o lesiones craneanas

 

Criterios diagnósticos

a) Que las cefaleas reúnan 1 o  más de las siguientes características incluyendo los criterios C y D.

b) Otras enfermedades conocidas que se han demostrado como causa de cefalea

c) Cefalea que ocurre al mismo tiempo con otras enfermedades que se pueden relacionar

d) Cefalea que se resuelve después de un tratamiento exitoso o remisión espontánea de la alteración causante.

    

SIGNOS DE ALARMA EN CEFALEAS SECUNDARIAS

Signos de ALARMA sugestivos  de cefalea secundaria:

·        Comienzo reciente en pacientes mayores de 50 años

·        Intensidad progresiva

·        Carácter gravitatorio que empeora con el sueño, decubito o maniobra  de valsalva

·        Inicio brusco    

·        Acompañada de movimientos involuntarios con progresiva reducción en la velocidad y amplitud  de los actos repetitivos).

Y Por lo menos uno de los siguientes signos:

§      Rigidez muscular

§      Temblor de reposo (4-6 Hz)

§      Inestabilidad postural no causada por disfunción primaria visual, vestibular, o propioceptiva.

§      Aura atípica

§      Asociada a fiebre, alteración del estado de conciencia

§      Asociada a signos de disfunción neurológica

§      Cambios del patrón de la cefalea: cefalea estrictamente unilateral, falta de respuesta al tratamiento habitual.

CEFALEAS SECUNDARIAS Clasificación

Cefaleas secundarias

Cefalea por Tx. Craneoencefálico y cervical

Cefalea por vasculopatia  craneal o cervical

         Isquemia

          Hematoma intracraneal

          Hemorragia subaracnoidea

cefalea por vasculopatia craneal

                      Hipertensión arterial sistémica

                      Arteritis

Cefalea por trastorno intracraneal

                      Presión del LCR alta o baja

                      Infecciones intracraneales

                      Neoplasias

                      Inyecciones intrarraquídeas

                      Sarcoidosis

Por administración o privación de medicamentos

                      Estupefacientes: exposición o abstinencia.

                      De uso terapéutico: nitratos

De origen infeccioso: virus y bacterias

Por causas metabólicas: hipoxia, hipercapnia y diabetes

Cefaleas faciales:

          trastornos craneales y cervicales, óticos, oculares, nasales, sinusales, dentales, bucales o de otras estructuras.

Cefalea por trastorno  psiquiátrico.

Neuralgias craneales:

        trigémino, glosofaríngeo y occipital

Dolor facial de origen central:

         Central idiopático

          Compresión intracraneal de pares craneales y lesiones cervicales

           Neuritis óptica

           Neuropatía ocular diabética          

Cefalea secundaria de origen central

                 Herpes Zoster

                 M.  Oftalmoplejia

Cefalea inespecífica

 

 

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE MIGRAÑA SIN AURA

A- Al menos 5 ataques con criterios del B al D

B- Duración de 4 a 72 horas: con Tto inespecífico o sin el.

C- Al menos 2 síntomas:

          localización unilateral

          pulsátil

          Intensidad de moderada a severa

                             Se agrava con la actividad

D- Durante la cefalea alguna de las siguientes:

                            Nausea y/o vómitos

                            Fotofobia o fonofobia

E- No atribuible a otra patología

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE MIGRAÑA CON AURA

§     IGUAL a los criterios de migraña sin aura pero incluyendo al menos 2 episodios con:

–   Síntomas visuales

–   Síntomas sensoriales

–   Trastornos de lenguaje reversibles

–   Duración mayor de 5 y menor de 60 minutos

§     NO atribuibles a otra patología y previos a la migraña.

COMPLICACIONES

§     Migraña crónica: 15 o más días por mes en tres meses diferentes sin haber sobreuso de        drogas

§     Estatus migrañoso: Debilitante >=72horas

§     Aura persistente sin infarto: Aura de > 1 semana

§     Infarto migrañoso: Infarto demostrado en área relevante no atribuible a otra causa.

§     Convulsión inducida por migraña: Ocurre dentro de la 1° hora de iniciarse un aura migrañosa.

TRATAMIENTO:

Tratamiento

  Sintomático 

               No farmacológico

               Farmacológico

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AGUDO

AINES:

Acetaminofen:

·        Nivel de Evidencia B

·        Base científica: ninguna

·        Efecto subjetivo: +

·        Indicación: Niños y embarazadas

 

Diclofenac sódico:

§    Evidencia B

§    Base científica: +++

§    Efecto subjetivo: Variable

§    Indicación: Variable

 

ASPIRINA, IBUPROFEN, NAPROXENO

§    Evidencia A

§    Base científica: ++

§    Efecto subjetivo: ++

§    Desventajas: Gastrolesivos

§    Indicación: Siempre que estén disponibles. Primera línea

 

OPIACEOS

§     Butorphanol nasal y opiáceos orales:

§     Evidencia A

§     Base científica +++

§     Efecto subjetivo: ++ a +++

§     Desventaja: Rebote, dependencia

§     Indicación: Salas de emergencia como rescate

§     LOS PARENTERALES tienen evidencia B

 

Dihidroergotamina

§     Dihidroergotamina parenteral:

§     Evidencia B

§     Base científica +++

§     Efecto subjetivo +++

§     Desventajas: No en el embarazo, hipertensor

§     Indicación siempre que esté disponible solo en áreas de emergencia y no haya contraindicaciones

§     La oral es BC+ ES++ solo para pacientes selectos

Antieméticos

§    Metoclopramida y Clorpromazina

§    Evidencia B y C respectivamente

§    Base científica +

§    Subjetivo ++

§    Efectos adversos frecuentes

§    Útiles en embarazo

§    Indicación: terapia adjunta, nunca monoterapia

Barbitúricos

§    Son discutidos actualmente nunca son primera línea

TRIPTANOS

§     Sumatriptan, Rizatriptan, Naratriptan y Zolimtriptan:

§     Evidencia A

§     Base científica +++

§     Efecto subjetivo +++

§     Seguridad alta

§     Indicación de primera línea en migraña moderada a severa.

§     Efecto agonista 5HT1b/1d

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Y PREVENCIÓN

Tratamiento preventivo

Antidepresivos, B- bloqueantes, ácido valproico, calcioantagonistas, Gabapentin

Indicación:

Migraña con cronicidad

 

 

 CEFALEA TENSIONAL

§     Se asocia con síntomas de depresión y ansiosos

§     Es la más frecuente: 30 a 80%

§     Episódica menos de 15 ataques al mes

§     Crónica mas de 15 ataques al mes

CEFALEA TENSIONAL:
Criterios

§     10 episodios < 1 día por mes

§     < 12 por año

§     Duración 30 min a 7 días

§     Bilateral

§     Carácter opresivo

§     No agravada por la actividad

§     No nausea o vómito

§     Puede haber fotofobia o fonofobia (nunca juntas)

§     No atribuible a otra patología

TRATAMIENTO DE LA CEFALEA A TENSION

·        Eliminar factores desencadenantes

·        Anagésicos solos o combinados

·        Amitriptilina

·        Inhibidores de la recaptación de serotonina

·        Benzodiacepinas

·        B- bloqueantes

·        Relajantes musculares

CEFALEA CLUSTER O EN RACIMO

 

Duración: semanas y meses con periodos de remisión de meses y años.

Frecuencia. Mas frecuente en hombres( 5-1) mayores de 35 años.

Factores predisponentes: alcohol y tabaco

 

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA CEFALEA EN RACIMO (Cluster)

§     Al menos 5 ataques con:

§     Dolor orbitario o supraorbitario severo de 15 a 180 min si no es tratado

§     Conjuntivas congestivas o lagrimeo

§     Congestión nasal o rinorrea

§     Edema orbitario ipsi..

§     Miosis o ptosis ipsi..

§     Sudoración hemifacial ipsi..

§     De interdiaria a 8 ataques por dia

§     No atribuible a otras causas.

 

TRATAMIENTO DE LA CEFALEA CLUSTER

§      Analgesicos

§      B- bloqueantes

§      Ergotamina

§      En desuso: litio, prednisona y verapamilo

 

CEFALEAS SECUNDARIAS

Arteritis de Células. Gigantes:

65% mas frecuente en mujeres, mayores de 50 años promedio 70. con una incidencia de 70 por cada 100.000 hab.

Diagnóstico

-      Clínica: palpación y sensibilidad en la arteria afectad

-      VSG mayor de 50 mm x hora

 

Complicaciones

-      Ceguera, infarto cerebral

 

Tratamiento:

 

AINES y Prednisona
 

Neuralgia del Trigémino

Duración: 1-2 min. con sensación de calambre eléctrico.

Se presenta en personas mayores de 40 años

Existen zonas de gatillo que desencadenan el dolor

Tratamiento

Carbamazepina, clonazepam, amitriptilina

 

SUNCT

§    Importancia: Asociación de la misma con algunos adenocarcinomas (ADC)

 

SIGNOS de alarma:

§      Aparición reciente en >50 años

§      Progresiva en intensidad y frecuencia

§      Aura no típica

§      Acompañada de convulsiones, déficits neurológicos focales o difusos

§      HT endocraneana

§      Ceguera

§      Estados confusionales

§      Vértigos

§      Signos de enfermedad sistémica asociada o desencadenante.