Accidentes Cerebrovasculares Hemorrágicos

Concepto
Síndrome producido por la solución de continuidad de una estructura vascular cerebral con la consecuente salida de sangre intracerebral o al espacio subaracnoideo.


Clasificación

•     Hemorragia Intracerebral (Intraparenquimatosa)

•     Hemorragia Subaracnoidea (HSA)

Factores de riesgo de Hemorragia Intraparenquimatosa

• Hipertensión arterial Sistólica aislada
• Edad avanzada (Angiopatía Cerebral Amiloide)
• Sexo masculino
• Desórdenes de la coagulación (congénitos o adquiridos)
• Uso de drogas (especialmente cocaína y anfetaminas que son drogas presoras) o alcohol
• Malformaciones Vasculares
• Fármacos (fibrinolíticos, anticoagulantes, antiagregantes)
• Lesión de Ocupación de Espacio

Desencadenantes

• Emergencias hipertensivas
• Coito (más probable que desencadene HSA)
• Maniobra de Valsalva
• Traumatismos (Hemorragia Subaracnoidea post traumática y disecciones arteriales post tx)

Hallazgos que hacen sospechar de Hemorragia

•     Progresión rápida en horas incluso en minutos
•     Signos de aumento de presión intracraneal
•     Hemorragias retinianas
•     Convulsiones
•     Cefalea (40% HEM -17%ISQ)
•     Vómito (49% HEM- 2% ISQ)
•     Hipertensión arterial severa (90% de prevalencia)

Diagnóstico:

• TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (NIVEL DE EVIDENCIA IA)
• Resonancia Magnética Nuclear (cuando se sospechan malformaciones cavernomatosas) Nivel C de recomendación
• Angiografía de 4 vasos (debe ser considerada en todos los pacientes jóvenes sin causa clara de la hemorragia y en candidatos de Neurocirugía) Nivel C de recomendación

Paraclínicos de importancia

•     Hematología Completa
•     PT y PTT (fibrinógeno ante la eventual alteración de estos)
•     Electrolitos
•     Electrocardiograma
•     Rx de tórax

Tratamiento

•    Médico
•    Medidas Generales
•    Medidas específicas
•    Farmacológicas
•    Neuroquirúrgico

Medidas generales

• Hospitalización en centro que cuente con Tomógrafo y Neurocirugía
• Asegurar la vía aérea (básica o avanzada si pO2 <60 mm Hg ó PCO2 >50 mm Hg)
• Vías venosas (periféricas son preferibles)
• Monitorización (frecuentes alteraciones del QT asociadas al aumento del tono simpático)
• Valoración del estado general y del estado de conciencia
• Se puede utilizar la escala de Glasgow como medida inicial
• Evitar hipotermia o hipertermia
• Mantener el balance hidroelectrolítico
• Evitar el uso de sondas innecesarias (la invasión produce más estrés)
• Oxígeno (se recomienda en todos los pacientes) nivel C

Manejo médico

• Los estudios randomizados con placebo de Hemodilución, Glicerol y Esteroides no demostraron efectos beneficiosos significativos y, en el caso de los esteroides hubo más prevalencia de infecciones nosocomiales
• Manejo de la hipertensión arterial
• Se recomienda Presión Arterial Media por debajo de 130mmHg
• Debe ser manejada de forma individual
• No más de 15% de reducción en la primera hora
• En caso de Hipertensión endocraneana debe hacerse lo posible por mantener una presión de perfusión adecuada >70mmHg

Fármacos

•     Labetalol
•     5-100 mg/h
•     Esmolol 500ug/kg de carga con mantenimiento 50-200ug/kg/min
•     Nitroprusiato 0,5-10ug/kg/min
•     Si la TA Sis <180 ó Dias <105 contemporizar tratamiento de la TA

Qué hacer con la Hipertensión endocraneana

•     Osmoterapia
•     Manitol 20% 0,25-0,5g/kg c/4h
•     Esteroides (evitarlos)
•     Hiperventilación + relajación muscular + Barbitúricos

Manejo de fluidos

• Se recomienda realizarlo por Presión Venosa Central manteniéndola de >5cm a <14cm de H2O
• Corrección de electrolitos

Anticonvulsivantes/antiepilépticos

•     Recomendación C en el anictal
•     Las crisis no convulsivas pueden contribuir con el coma
•     Siempre se debe usar en el que ya ha presentado convulsiones
•     Se debe ser agresivo
•     El tratamiento se suspende en 1 més en el anictal
•     Se usa la difenilhidantoina sódica

Manejo del riesgo de Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolismo Pulmonar

• Compresión externa intermitente, nunca anticoagulación
• Cirugía
• Condiciones:
• Volumen >10cm3
• Glasgow de 5 a 15
• <= 12 horas de inicio
• Accesible
• El estudio STICH encuentra beneficio pequeño no significativo

Hemorragia subaracnoidea

Concepto de Hemorragia Subaracnoidea


Síndrome clínico producido por la extravasación de sangre al espacio subaracnoideo


Factores de riesgo de Hemorragia Subaracnoidea

•     Hemorragia Subaracnoidea previa
•     Hipertensión Arterial Sistémica
•     Aneurismas de las arterias cerebrales
•     Malformaciones arterio-venosas
•     Disección arterial traumática o no traumática por elongación o trauma directo

Otras causas menos frecuentes de Hemorragia Subaracnoidea

• Hepatopatías.
• Vasculitis.
• Leucemias.
• Anemia aplásticas.
• Púrpura trombocitopenica idiopática (PTI).
• Hiperfibrinolísis.
• Hemofilia.
• Tumores cerebrales.
• Embolia séptica, aneurismas infecciosos.
• Tumores cerebrales primarios y secundarios.
• Infarto cerebral hemorrágico.
• Veneno de serpiente. 

Presentación Clínica


Dato clínico importante
Entre el 50 y 70 % de los casos el paciente refiere antecedentes de cefalea de perfil vascular semanas o días antes de la ocurrencia del ictus.

De qué depende la clínica?

• Magnitud del sangramiento.
• Presión arterial media en el momento del sangrado.
• Región encefálica afectada de forma directa.
• Estado premórbido del paciente.
• Cursos probables de la sangre una vez que ha penetrado en el espacio subaracnoideo, o al parénquima, como pudiera ser el interior de los ventrículos o el espacio subdural.
• Fuente del sangrado..
• Aparición de complicaciones inmediatas al sangramiento inicial

Clasificaciones

Clínica
HUNT y HESS

Radiológica TAC
FISHER

Clasificación de Hunt - Hess

• I Asintomático o mínima cefalea, ligera rigidez nucal
• II Cefalea moderada o severa, no defecto neurológico focal, excepto parálisis de III nervio craneal.
• III Somnolencia, confusión o defecto neurológico focal ligero.
• IV Estupor, hemiparesia moderada o severa, posible rigidez de descerebración y /o disturbios vegetativos.
• V Coma, rigidez de descerebración, aspecto moribundo.

Clasificación de Fisher

• I No HSA
• II HSA en capa difusa
• III HSA con coágulos periarteriales mayores de 1 mm.
• IV Hematoma intraparenquimatoso o intraventricular

Diagnóstico

•     Tomografía Axial Computarizada
•     Punción Lumbar
•     Arteriografía de cerebral 4 vasos

Indicación de Punción Lumbar 

• Cuadro clínico de Hemorragia Subaracnoidea sin posibilidades de realizar Tomografía Axial Computarizada.
• Cuadro clínico sugestivo de Hemorragia Subaracnoidea en presencia de signos no concluyentes en la Tomografía Axial Computarizada.

Complicaciones tempranas


Tempranas 0-3dias

•     Edema cerebral con desplazamientos
•     Resangramientos
•     Hidrocefalia aguda
•     Disritmias cardiacas
•     Disfunción respiratoria
•     Edema pulmonar

Complicaciones mediatas

4-14 días

•     Vasoespasmo
•     Resangramiento
•     Hipovolemia
•     Hiponatremia
•     Hidrocefalia subaguda
•     Neumonía

Complicaciones tardías


>15 días

•     Hidrocefalia crónica
•     Neumonía
•     Embolismo pulmonar
•     Resangramiento
•     Vasoespasmo cerebral.
•     Disbalance hidroelectrolítico

Factores asociados al resangramiento

•     Edad avanzada (> 70).
•     Días 0-1de la Hemorragia Subaracnoidea.
•     Pobre gradación neurológica.
•     Hipertensión sistólica moderada o severa ( 170-240)
•     Punción lumbar en presencia de Presión intracraneal aumentada.
•     Ventriculostomía para aliviar la Presión intracraneal.
•     Asociada a hipertensión arterial sistémica.
•     Suspensión brusca de la terapia antifibrinolítica.
•     Entubación abrupta.

Factores que predisponen la aparición de vasoespasmo 


Grandes hemorragias que llenan las cisternas basales.
Días 4-14 después de la Hemorragia Subaracnoidea.
Hiponatremia ( Síndrome cerebral de perdida de sal).
Hipovolemia ( Disminución del volumen sanguíneo o de plasma)
Hemorragia Subaracnoidea recurrente.
Agentes antifibrinolíticos.
Hipotensión arterial ( Disminución de volumen intravascular o inducida farmacológicamente)
Presión intracraneal aumentada
Otros ( Bajo gasto cardiaco, disrritmias, hipoxia, anemias).

Aproximadamente entre un 8-15% de los pacientes que sufren ésta entidad fallecen durante las primeras 24 horas, sin recibir atención médica. La mortalidad asciende a un 20-25% en las próximas 48 horas, a un 44-56% en los 14 idas iniciales y un 66% de 1-2 meses después de la Hemorragia Subaracnoidea

Tratamiento

• MEDIDAS GENERALES
• Medico
• Neuroquirúrgico

MEDIDAS GENERALES


Las medidas generales son compartidas con el cuadro anterior de Hemorragia Intraparenquimatosa


Manejo médico


Analgésicos que no afecten la hemostasia como el Paracetamol, Fosfato de Codeína 30-60 mgs cada 4-6 horas, IM u Oral, Meperidina 50-100 mgs cada 2-4 horas por vía IM o IV.
Anticonvulsivantes de forma profiláctica: La incidencia de esta complicación alcanza entre el 1-11%.
Uso protectores gástricos alcalinos o bloqueadores de los receptores H2 .

Fluidoterapia


Solución 0.9% o Ringer Lactato a razón de 100- 150 mls por hora
Vigilar electrolitos séricos
Nunca soluciones hipertónicas osmóticamente activas

Terapia hipervolémica profiláctica


A:  Bajo riesgo de vasoespasmo ( TAC: no hay presencia de sangre subaracnoidea o poca sangre).
Solución salina 0.9%: 150 ml/hora
Sodio sérico diario: si menor de 134 meq/l aplicar protocolo de alto riesgo.

B: Alto riesgo de vasoespasmo ( TAC: presencia     moderada o muy elevada de sangre subaracnoidea)
Catéter de Swan-Ganz para medición de presión en cuña de la arteria pulmonar ( PCAP).
Solución salina 150 ml / hora
Plasma 100 ml/ hora, cuando PCAP por debajo de 10 mmHg.
Sodio sérico 2 veces al día: si menor de 134 meq/l , administrar NaCl 0.3% 30-50 ml / hora.
Mantener PCAP por encima de 16 mmHg.

Contraindicaciones de la terapia de hipervolemia


Edema cerebral.
Infarto cerebral establecido.
Edema pulmonar de cualquier etiología.
Distres respiratorio.
Anemias moderadas o severa ( HB< 10mg/dl)
Hipertensión endocraneana.
Cardiopatía isquémica.

Manejo de Hipertensión Arterial Sistémica


Inderal, 20 mgs para 24 horas oral o 1-5 mgs EV, según sea necesario para un control efectivo de este parámetro.
Nitropusiato de Sodio, para un control rápido 50 mgs en 1000 ml de Dextrosa al 5% y una dosis de 1-6 m g por minuto, y ajustes de la dosis según respuesta.

Medidas más recientes  
Factor VII recombinante
Antifibrinolíticos


Criterios de Ventilación Mecánica


Escala de Glasgow inferior a 8 puntos. Presión intracraneal aumentada.
Alteración del patrón ventilatorio a causa de cono de presión intracraneal (Hernia cerebral).
Rango respiratorio ( > 35/ min., < 8/ min.).
Capacidad vital < 15cc/kg.
Volumen tidal < 5 cc/kg.
PaO2 < 60 mm Hg.
PaCO2 > 45 mmHg ( Ph. 7.35).
Edema pulmonar.
Otras causas de fallo respiratorio.

CIRUGIA

Cirugía precoz: Se realiza durante las primeras 48 horas, aunque ya existe el criterio de algunos autores de la llamada cirugía ultra-temprana (Primeras 24 Horas), este proceder en manos expertas garantiza la remoción de los coágulos subaracnoideos y con ellos un lavado extenso de los elementos resultado de la degradación de la hemoglobina, con el consiguiente descenso en el riesgo de vasoespasmo cerebral; por otra parte se realiza la oclusión del cuello aneurismático y por ende eliminación de la posibilidad de resangramiento; no obstante las condiciones del cerebro recientemente lesionado por el brusco sangramiento e irritación meníngea confiere a este proceder una complejidad peculiar, siendo reportado por algunos autores un incremento en la morbimotalidad.

Cirugía Tardía: Se realiza una vez que el paciente se ha estabilizado del periodo agudo y por lo tanto el estado del encéfalo es por lo general diferente, en cuanto a la relativa facilidad de las maniobras quirúrgicas. Por otra parte se debe haber creado un área de reacción aracnoidea en el territorio adyacente al sangrado que garantizara una protección adicional ante la posibilidad de sangrado transoperatorio; no obstante en este periodo de espera que por lo general es de 15-20 días un porciento significativo de pacientes fallece como resultado de vasoespasmo o resangramiento