martes, 4 de octubre de 2016

Definición, Indicaciones, Contra-indicaciones, Técnicas, Equipos, Preparación y Fotos de Punción lumbar.

La punción lumbar es un procedimiento que es visto por el público general como algo muy cruento o peligroso, sin embargo, este tipo de punción es un procedimiento sencillo.
La punción lumbar se usa para la obtención de líquido cefalorraquídeo con fines diagnósticos y terapéuticos.
Se hace a través de la punción con una aguja fina en el espacio intervertebral lumbar.
En muy pocos sitios de Internet ofrecen fotos del procedimiento y de los equipos.
Aquí se muestran las fotos explicadas del procedimiento de punción lumbar, pero primero algunas definiciones:

Qué es la punción lumbar?

La punción lumbar es el procedimiento médico para la obtención de muestras de líquido cefalorraquídeo con fines diagnósticos (a veces con fines terapéuticos de disminuir la presión dentro del sistema nervioso central) a través de la utilización de agujas que se introducen en los espacios intervertebrales lumbares accediendo al canal raquídeo atravesando la primera capa de las menínges que conforman los límites de dicho espacio.

Indicaciones comunes de la Punción Lumbar:

  • Sospecha de infección del Sistema Nervioso Central
  • Sospecha de enfermedad cerebral degenerativa tipo Esclerosis múltiple u otras
  • Síndrome de Guillain-Barré (confirmación)
  • Estudio de la cefalea que es refractaria al tratamiento
  • Estudio de enfermedades priónicas
  • Demostración de bloqueo del canal espinal ( si no se cuenta con Tomografía o resonancia)
  • Diagnóstico de la Hemorragia Subaracnoidea Fisher 1
  • Diagnóstico y terapéutica de enfermedad cerebral de orígen hematológico
  • Otras

Cómo se hace la punción lumbar? (Explicación paso a paso en fotos de la punción lumbar)


Foto de punción lumbar  #1
Primero procedo a describir el equipo de bioseguridad mínimo necesario para realizar la punción lumbar. Ver la primera foto del equipo de punción lumbar en la que se muestran gorro, tapabocas (mascarilla con o sin visera), bata de cirujano manga larga, guantes estériles, gasas y yodo.


gorro, bata de cirujano, mascarilla, gasas, guantes esteriles para realizar punción lumbar

Foto de punción lumbar #2
En la segunda foto, se puede apreciar cómo se ve el equipo de punción lumbar cerrado en su empaque estéril.


Equipo cerrado de punción lumbar


Foto de punción lumbar #3
En la foto se muestra cómo el equipo de punción lumbar, una vez sacado de su bolsa de plástico, está protegido por un campo azul de tela que se debe abrir para poder ver el contenido del equipo


Equipo de punción lumbar protegido por campo estéril azul


Foto de punción lumbar #4
En la foto del equipo de punción lumbar ya abierto (sin el envoltorio plástico y con el campo azul abierto) pero con sus tapas plásticas todavía juntas se aprecia que hay un recipiente pequeño de plástico blanco, un campo estéril autoadhesivo y gasas. Es bueno, sin embargo, tener gasas extra.


Equipo de punción lumbar con el primer campo destapado, sin abrir la caja


Foto de punción lumbar #5
En la foto del equipo de punción lumbar sin la tapa de plástico se aprecian de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo:
(cantidad) Item:
(1) Curita (bandaid) que se usa al final, (01) Jeringa de anestesia, (02) cepillos de antisepsia, (01) válvula para columna y tubos, (02) piezas que forman la columna de presión, (01) aguja de punción lumbar (amarilla debajo de la etiqueta anaranjada), (01) vial de anestesia, (01) aguja larga para "Obtener" la anestesia del vial (verde), (01) aguja corta para inyectar la anestesia (anaranjada), (04) tubos de obtención de muestra de líquido cefalorraquídeo con tapa para sellar a prueba de derrame y estériles (nótese los agujeros en la tapa inferior de plástico en los que se colocan los tubos del liquido cefalorraquídeo de forma vertical.


Partes de equipo de punción lumbar. Que hay dentro de un equipo de puncion lumbar


Foto de punción lumbar #6
El siguiente paso que muestro es la preparación de los tubos de punción lumbar (tubos en los que se va a tomar el líquido cefalorraquídeo). Se colocan en el porta-tubos del equipo


Tubos para recoleccion de muestra de liquido cefalorraquideo de una puncion lumbar



Foto de punción lumbar #7
En la foto se muestra la preparación de la columna de presión del equipo de punción lumbar. Las columnas tienen una escala en centímetros de agua. Se toman las 2 piezas de la columna que tienen marcas en forma de punta de flecha y se hacen coincidir tanto las puntas como la secuencia de números (foto #7) y luego se toma la válvula azul y se enrosca de la columna (foto #8). Hay un tubo flexible que se conecta de la aguja de punción lumbar y en la válvula azul. La rosca inferior de la válvula sirve para ENROSCAR el tubo de la muestra. Al enroscarlo, la válvula se abre hacia el tubo, vaciando el contenido de la columna en el tubo.


Preparación de la comlumna de medición de la presión del llíquido cefalorraquídeo en la punción lumbar


Foto de punción lumbar #8


Extremo roscado de la columna de medir presión de líquido cefalorraquídeo en la punción lumbar


Foto de punción lumbar #9
Recuerdan el pequeño recipiente de plástico que estaba en la tapa exterior? es el que muestro en la foto con el yodo que se va a usar para la antisepsia en la punción lumbar. Cabe perfectamente en el espacio que dejaron los tubos una vez que los has preparado.


contenedor de yodo para asepsia en la punción lumbar


Foto de punción lumbar #10
Ya es hora de colocar al paciente en posición para la punción lumbar. Idealmente el paciente debe estar en posición de decúbito lateral con el cuerpo en flexión forzada, los muslos y piernas en flexión sobre el abdomen y los brazos sosteniendo los muslos, con el cuello en flexión, dando a todo el cuerpo la posición fetal. Visto desde arriba el paciente está en forma de "C".


Posición del cuerpo en la punción lumbar


Foto de punción lumbar #11
Lo primero que se hace en el paciente antes del procedimiento de punción lumbar, además de respetar las normas de asepsia, es la antisepsia. Se utilizan para este fin los cepillos y el yodo. Nótese que se debe comenzar por el centro del área aproximada de la punción hacia la periferia en movimientos "espirales" tratando de no pasar nunca por un área ya cubierta. Use los 2 cepillos con yodo haciendo el mismo recorrido. Debe abarcar incluso el área de la cresta ilíaca postero-superior y sus alrededores para poder TOCARLA a la hora de usarla como punto de referencia y no "ensuciar los guantes en el proceso". Luego se debe secar con las gasas extra.


Antisepsia de la piel en la Punción lumbar


Foto de punción lumbar #12
Lo siguiente es tomar los puntos de referencia de la punción lumbar: Se traza una línea imaginaria desde la espina ilíaca postero-superior de un lado hasta la del otro. El espacio intervertebral que se palpa entre una apófisis espinosa vertebral y otra (depresión que coincida con la línea imaginaria) es el indicado para la realización de la punción. La ubicación más fina se hace con la palpación (note el dedo pulgar del explorador palpando la espina con el dedo medio y buscando el espacio con el pulgar)


Puntos de referencia para la punción lumbar


Foto de punción lumbar #13
Con una inyectadora EXTRA (no la de anestesia) se puede realizar una pequeña marca en el sitio de la punción lumbar e incluso un espacio más abajo en caso de necesitar realizarla en otro espacio  (nunca se sabe). Vea las marcas en forma de círculo pequeñas. Se logran haciendo vacío halando el émbolo de la jeringa manteniendo la misma presionada contra la piel. Este método es muy efectivo ya que la marca no se quita ni con la aplicación de anestesia ni con nueva asepsia y permite la referencia una vez que se coloca el campo fenestrado y ya no se ven las espinas ilíacas.


Marcas de referencia en punción lumbar


Foto de punción lumbar #14
Es hora de colocar los campos de la punción lumbar. Dicho campo tiene una cinta adhesiva a la cual le quitamos la cobertura y que sirve para fijarlo en el cuerpo del paciente. La cinta debe ir en la parte superior hacia el paciente. La VENTANA del campo se debe hacer coincidir con las marcas hechas para la punción.


colocación de campos en la punción lumbar


Foto de punción lumbar #15
En las foto se demuestra que el campo de la punción lumbar debe ser colocado, además debajo del cuerpo del paciente. sin tocar cosas no estériles con los guantes limpios.


técnica de puncion lumbar con campos esteriles


Serie de fotos de punción lumbar #16 #17 #18
Se muestra la jeringa VERDE de anestesia de la punción lumbar con la aguja "larga". Nótese la extraña pieza blanca articulada a la altura de la aguja de metal. Dicha pieza se extiende como un puente militar o como una pierna en extensión sobre la aguja y tapa la parte punzante lo cual la hace más segura al final. Nunca debe reutilizar la tapa que trae originalmente la aguja o puede usted mismo sufrir un accidente; para evitar eso es que se diseñó la pieza extraña articulada que en realidad es un sistema de cierre de seguridad antiaccidentes.


Aguja con tapa de seguridad para anestesia en punción lumbar



Con la aguja "larga" se toma la anestesia del vial que trae el equipo de punción lumbar. La aguja "corta" no debe usarse para tomar la anestesia del vial porque no llega hasta el fondo y, como va a ser utilizada en la inyección, no debe contactar ninguna superficie para no doblarse, o sufrir melladuras.



Anestesia en punción lumbar

La aguja "corta" es la que se va a utilizar para la anestesia.


Aguja corta de anestesia para punción lumbar


Foto de punción lumbar #19
En la administración de anestesia, se debe punzar perpendicular a la piel )o en todo caso en sentido posteroanterior o sagital) en el mismo sentido de la futura punción lumbar sin miedo a que penetre anestesia en el espacio del líquido cefalorraquídeo (por eso es que la hicieron corta). Se hace presión negativa traccionando el émbolo de la inyectadora para verificar que no la aguja no esta en un vaso sanguíneo y se inyecta la anestesia al mismo tiempo que se retira lentamente dejando un "camino" de anestesia. USE como referencia las marcas que hizo antes.


Colocación de anestesia en la punción lumbar


Diagrama y Foto de punción lumbar #20
Es la hora de realizar la punción lumbar. Se hace con la siguiente trayectoria: No es completamente perpendicular a la piel sino  de 5° a 10° hacia abajo para compensar la inclinación propia del decúbito lateral y entre 5° y 10° de inclinación hacia el extremo cefálico para compensar la curvatura de la columna y no chocar con la cara superior del cuerpo de la vértebra inferior. Fíjese en los planos de abajo. En azul se muestra el plano paralelo a la cama con una elipse que representa al cuerpo y se muestra la inclinación de 10° de la aguja con respecto a la cama pero que entra perpendicular al cuerpo. En el segundo plano, la línea azul es perpendicular al explorador, se hace un ángulo de 10° para evitar que la aguja choque con la vértebra inferior.


direccion de la aguja de punción lumbar


Y aquí está la foto de la punción lumbar


foto real de punción lumbar


Foto de punción lumbar #21
Los pasos de la obtención del líquido y de la medición de la presión los publicaré luego porque no logré fotografiarlos, pero se los voy a explicar. Al ir avanzando con la aguja, van a sentir resistencia. Dicha resistencia disminuye de forma SÚBITA y eso se siente en la mano. Al sentirlo, se debe extraer el guiador de la aguja de punción lumbar. (ver la foto que muestra la aguja con una pieza atrás que es el guiador).


guiador de la aguja de la punción lumbar


Al extraer ese guiador pueden pasar 2 cosas:
La primera es que empiece a fluir líquido cefalorraquídeo, en cuyo caso debemos conectar el tubo flexible que está ensamblado previamente en la válvula azul que tiene la columna, sosteniendo la válvula a la misma altura de la aguja para no tener errores de la lectura de presión. Dejamos que el líquido ascienda por la columna hasta que no avance más y anotamos la medida (presión inicial). En ese momento podemos enroscar el primer tubo en la rosca inferior de la válvula azul, logrando que el líquido cefalorraquídeo desemboque en el tubo de muestreo. Repetimos hasta llenar al menos 1 cc en cada tubo. Luego de llenar el último tubo, lo desconectamos y dejamos que la columna de líquido cefalorraquídeo ascienda nuevamente y volvemos a anotar (presión final). Es en ese momento que debemos estrangular el tubito flexible evitando más salida de líquido, luego desconectamos la válvula y retiramos en un movimiento constante la aguja, para luego hacer presión con una gasa hasta que deje de sangrar (si es que sangra).
La segunda opción es que no salga nada de líquido. En ese caso, al sacar el guiador, el metal del mismo lo hacemos rozar con el guante y vemos si lo "MOJA". De ser positivo, el problema es que nos pasamos del espacio del líquido cefalorraquídeo y lo que hacemos es colocar de nuevo el guiador de la aguja de punción lumbar y nos retiramos medio centímetro y volvemos a probar. De salir líquido entonces aplicamos la técnica antes descrita.

Foto de punción lumbar #22
Ahora, cuando retiramos la aguja y hemos detenido cualquier sangrado comprimiendo con la gasa estéril, se coloca la curita (bandaid) y se le pide al paciente que se mantenga acostado al menos 2 horas. Se administran analgésicos si el paciente los pide y no están contraindicados. Recuerde que hay una cefalea secundaria post-punción que es muy desagradable.


cefalea post puncion lumbar


Hasta aquí llega la explicación de la punción lumbar en fotos y texto, sin embargo, me gustaría más que sepan las contraindicaciones absolutas y relativas además de las complicaciones, que son algunas muy graves:

Contraindicaciones absolutas:

La única contraindicación absoluta que existe es la infección cutánea y de tejidos profundos de la región lumbar.

Contraindicaciones relativas:

- Hipertensión intracraneal por el riesgo de enclavamiento por descompresión rápida.
- Alteraciones de la coagulación (trombocitopenia <50000 o prolongación del PT y PTT). Pueden ser corregidas antes de la punción

Complicaciones:

La complicación más frecuente es la presencia de cefalea postpunción. Su incidencia varia según las series, pero se estima que oscila entre el 15-30 por ciento. Suele desaparecer en 3-4 días tras guardar reposo en cama, procurando mantener una ingesta hídrica abundante.
Otras complicaciones son la presencia de dolor radicular secundario a la irritación de alguna raíz y dolor lumbar. La implantación de tumores epidérmicos, como consecuencia de punción lumbar (PL), es una rara complicación.