martes, 4 de octubre de 2016

Enfermedad de Parkinson y Parkinsonismos

Enfermedad de Parkinson


Enfermedad neurodegenerativa, de curso progresivo, de etiología desconocida (multifactorial), caracterizada por un síndrome clínico:

  •     Bradicinesia.
  •     Temblor.
  •     Rigidez.
  •     Cambios posturales.


FISIOPATOLOGÍA


  • En un cerebro normal, los niveles de dopamina y acetilcolina, se encuentran en equilibrio e igualados en sus funciones inhibitorias y excitatorias. Cuando se reducen los niveles de dopamina, se rompe dicho equilibrio pues la acetilcolina comienza a tener un exceso en su actividad excitatoria.
  • La dopamina se encuentra en la pars compacta de la sustancia negra las neuronas mueren y dejan de mantener el sistema en equilibrio sobre el cuerpo estriado.
  • Desde el núcleo caudado y el putamen, existe una vía hacia la sustancia negra que segrega el neurotransmisor inhibitorio GABA.
  • A su vez, fibras originada en la sustancia negra envía axones al caudado y al putamen, segregando dopamina. Esta vía mutua mantiene cierto grado de inhibición de las dos áreas y su lesión provoca una serie de síndromes neurológicos.
  • Las fibras provenientes de la corteza cerebral segregan acetilcolina sobre el neoestriado.
  • La pérdida de la secreción de dopamina por las terminaciones nerviosas de la sustancia negra sobre el neoestriado (tracto nigroestriatal) hace que  predominen las neuronas que segregan acetilcolina, emitiendo señales excitatorias a todos los núcleos de la base, responsables en conjunto, del planeamiento motor y algunas funciones cognitivas.
  • Se requiere una pérdida de aproximadamente el 80% de la dopamina estriatal para que aparezcan los síntomas.
  • Histológicamente, la enfermedad se caracteriza por la presencia de los cuerpos de Lewy en la sustancia negra y el locus coeruleus, aunque también pueden aparecer en otras localizaciones del sistema extrapiramidal. Se trata de inclusiones intracitoplasmáticas compuestas por proteínas, ácidos grasos libres, esfingomielina y polisacáridos.
  • En particular, los siguientes tractos nerviosos y sistemas neuronales intervienen en la fisiopatología de la enfermedad:
    • las fibras eferentes de la sustancia negra a las células del asta anterior medular;
    • la sustancia negra recibe numerosos estímulos de varias regiones corticales, así como estímulos inhibitorios del cuerpo estriado;
    • las fibras eferentes pasan desde la parte anterior de la sustancia negra a la región medial del globo pálido, desde donde los estímulos se convierten en impulsos que se transmiten a la corteza premotora.
  • La aquinesia puede explicarse por la falta de estímulos que regulan los movimientos automáticos involuntarios, puesto que el paso por la sustancia negra hacia la médula está alterado.
  • La rigidez es el resultado de la hiperactividad, que produce movimientos torpes.
  • Rigidez: que se debe a la contracción simultánea de músculos agonistas y antagonistas de cada articulación durante los movimientos, provocando una resistencia a los mismos. En el movimiento pasivo de la articulación se produce el fenómeno de la “rueda dentada”, al vencerse bruscamente la resistencia del músculo agonista y encontrarse con la del antagonista.
  • Temblor: presente durante el reposo y la actividad con una frecuencia de entre 4 y 6 ciclos por segundo, generalmente de comienzo distal y que puede afectar los cuatro miembros y la cabeza. Cuando el paciente realiza movimientos voluntarios o cuando duerme, el temblor mejora o desaparece, empeorando con las emociones. 
  • Bradicinesia: o lentitud en los movimientos. El enfermo pierde los movimientos “asociados” automáticos para cada acto motor, por lo que debe ajustarlos voluntariamente y hacer gran esfuerzo para superar la rigidez muscular. Estos tres síntomas provocan inexpresividad facial, dificultad para caminar (arrastrando los pies, inestabilidad y lentitud al iniciar la marcha), distonías, trastornos en la escritura y dificultad para levantarse. Además, los signos de afectación autonómica pueden ser importantes, como aumento de salivación, sofocos y aumento de la secreción sebácea.



Enfermedad de Parkinson
EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO

***Criterios Específicos***








Parkinsonismos


  • Parkinsonismo Idiopático o Primario.
  • Parkinsonismo Secundario:
  • Inducido por Fármacos.
  • Vascular.
  • Tumoral.
  • Otros.
  • Parkinsonismo Plus




Criterios  diagnósticos clínicos: UK Parkinson's Disease Society Brain Bank



Paso 1 Diagnóstico de Síndrome Parkinsoniano



•  Bradicinesia (lentitud en la iniciación del movimiento voluntario con progresiva reducción en la velocidad y amplitud  de los actos repetitivos).



•  Y por lo menos uno de los siguientes signos:  

  • Rigidez muscular

  • Temblor de reposo (4-6 Hz)

  • Inestabilidad postural no causada por disfunción primaria     

  • visual, vestibular, o propioceptiva.


Paso 2.  Criterios de Exclusión para Enfermedad de Parkinson

Historia de:

•        Episodios vasculares repetidos con instalación    escalonada  de las manifestaciones parkinsonianas.

•        Traumas craneanos reiterados.

•        Encefalitis confirmada.

•        Crisis oculógiras (desviación conjugada forzada de los ojos hacia  arriba)

•        Tratamiento neuroléptico al inicio de los síntomas.

•        Más de un familiar afectado (relativo en la actualidad)

•        Remisión sostenida

•        Compromiso unilateral exclusivo luego de 3 años.

•        Exposición a 1-metil-4-fenil-1,2,3,6 tetrahidropiridina (MPTP)

•        Parálisis supranuclear de la mirada vertical hacia abajo

•        Signos cerebelosos

•        Compromiso autonómico severo precoz

•        Demencia precoz con trastornos de la memoria, lenguaje y praxias

•        Signo de Babinski

•        Presencia de tumor cerebral o hidrocefalia comunicante en la TAC  Respuesta negativa a altas dosis de levodopa (habiendo descartado  malabsorción)



Paso 3. Criterios de apoyo prospectivo para Enfermedad de Parkinson

•        (Tres ó más se requieren para el diagnóstico definitivo de Enfermedad de Parkinson)

•        Comienzo unilateral

•        Presencia de temblor de reposo

•        Trastorno progresivo

•        Asimetría persistente afectando predominantemente el lado de inicio

•        Respuesta excelente (70-100%) a la levodopa

•        Corea severa inducida por levodopa

•        Respuesta persistente a la levodopa por 5 ó más años

•        Curso evolutivo de 10 años ó más


TRATAMIENTO



  • Preventivo (neuroprotección): interfiere con la causa de muerte de las células de la SN, para intentar evitar o enlentecer la progresión de la enfermedad.
  • Sintomático: restaurar la función dopaminérgica estriatal. Puesto que la EP se produce por una deficiencia de da en el cuerpo estriado, uno de los objetivos es restaurar los niveles normales de esta sustancia.
  • Cirugía: a través de diferentes técnicas quirúrgicas (lesión o estimulación) se interfiere en los mecanismos fisiopatológicos de la EP.
  • Restaurador: aporta nuevas células o estimula células normales o enfermas. A esta función se dedican las investigaciones actuales, que intentan estimular las células para que produzcan más DA


Preventivo



  • La selegilina vía oral en dosis de 5 mg en desayuno y almuerzo.
  • Persiste durante meses aunque se deje de dar la medicación.
  • Disminuye el catabolismo de la dopamina y la producción de radicales libres.
  • Podría interferir en el proceso de apoptosis mitocondrial implicado en la muerte neuronal de la EP.
  • Ventajas de la selegilina: en estadíos iniciales puede retrasar unos meses el inicio de la levodopa.
  • En fases avanzadas puede reducir las fluctuaciones motoras y aumentar el tiempo on/off, ahorra levodopa y tiene un potencial efecto neuroprotector en la EP.
  • Inconvenientes de la selegilina: la neuroprotección no se ha podido establecer clínicamente de forma clara, no es útil a medio plazo en monoterapia, y no está libre de efectos secundarios


Sintomático


  • LEVODOPA
  • AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS :
  • Bromocriptina (Parlodel )
  • Pergolide (Pharken )
  • Lisuride (Dopergin )
  • Ropinirole(Requip )
  • Pramipexol (Mirapexín )
  • Apomorfina (Apokinon , Britaject Pen )
  • Cabergolina (Dostinex )

Sintomático

  • ANTICOLINÉRGICOS
  • Trihexifenidil (Artane )
  • Biperideno (Akineton )
  • Prociclidina (Kemadren )
  • AMANTADINA
  • INHIBIDORES DE LA MAO-B
  • INHIBIDORES DE LA COMT


CIRUGIA


Las técnicas quirúrgicas actualmente disponibles (palidotomía, estimulación palidal o subtalámica) se tendrían que reservar para pacientes con enfermedad avanzada, discinesias y fluctuaciones, en los que han fracasado las estrategias farmacológicas.