Concepto
Síndrome producido por la solución de continuidad de una estructura vascular cerebral con la consecuente salida de sangre intracerebral o al espacio subaracnoideo.
Clasificación
- Hemorragia Intracerebral (Intraparenquimatosa)
- Hemorragia Subaracnoidea (HSA)
Factores de riesgo de Hemorragia Intraparenquimatosa
- Hipertensión arterial Sistólica aislada
- Edad avanzada (Angiopatía Cerebral Amiloide)
- Sexo masculino
- Desórdenes de la coagulación (congénitos o adquiridos)
- Uso de drogas (especialmente cocaína y anfetaminas que son drogas presoras) o alcohol
- Malformaciones Vasculares
- Fármacos (fibrinolíticos, anticoagulantes, antiagregantes)
- Lesión de Ocupación de Espacio
Desencadenantes
- Emergencias hipertensivas
- Coito (más probable que desencadene HSA)
- Maniobra de Valsalva
- Traumatismos (Hemorragia Subaracnoidea post traumática y disecciones arteriales post tx)
Hallazgos que hacen sospechar de Hemorragia
- Progresión rápida en horas incluso en minutos
- Signos de aumento de presión intracraneal
- Hemorragias retinianas
- Convulsiones
- Cefalea (40% HEM -17%ISQ)
- Vómito (49% HEM- 2% ISQ)
- Hipertensión arterial severa (90% de prevalencia)
Diagnóstico:
- TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (NIVEL DE EVIDENCIA IA)
- Resonancia Magnética Nuclear (cuando se sospechan malformaciones cavernomatosas) Nivel C de recomendación
- Angiografía de 4 vasos (debe ser considerada en todos los pacientes jóvenes sin causa clara de la hemorragia y en candidatos de Neurocirugía) Nivel C de recomendación
Paraclínicos de importancia
- Hematología Completa
- PT y PTT (fibrinógeno ante la eventual alteración de estos)
- Electrolitos
- Electrocardiograma
- Rx de tórax
Tratamiento
- Médico
- Medidas Generales
- Medidas específicas
- Farmacológicas
- Neuroquirúrgico
Medidas generales
- Hospitalización en centro que cuente con Tomógrafo y Neurocirugía
- Asegurar la vía aérea (básica o avanzada si pO2 <60 mm Hg ó PCO2 >50 mm Hg)
- Vías venosas (periféricas son preferibles)
- Monitorización (frecuentes alteraciones del QT asociadas al aumento del tono simpático)
- Valoración del estado general y del estado de conciencia
- Se puede utilizar la escala de Glasgow como medida inicial
- Evitar hipotermia o hipertermia
- Mantener el balance hidroelectrolítico
- Evitar el uso de sondas innecesarias (la invasión produce más estrés)
- Oxígeno (se recomienda en todos los pacientes) nivel C
Manejo médico
- Los estudios randomizados con placebo de Hemodilución, Glicerol y Esteroides no demostraron efectos beneficiosos significativos y, en el caso de los esteroides hubo más prevalencia de infecciones nosocomiales
- Manejo de la hipertensión arterial
- Se recomienda Presión Arterial Media por debajo de 130mmHg
- Debe ser manejada de forma individual
- No más de 15% de reducción en la primera hora
- En caso de Hipertensión endocraneana debe hacerse lo posible por mantener una presión de perfusión adecuada >70mmHg
Fármacos
- Labetalol
- 5-100 mg/h
- Esmolol 500ug/kg de carga con mantenimiento 50-200ug/kg/min
- Nitroprusiato 0,5-10ug/kg/min
- Si la TA Sis <180 ó Dias <105 contemporizar tratamiento de la TA
Qué hacer con la Hipertensión endocraneana
- Osmoterapia
- Manitol 20% 0,25-0,5g/kg c/4h
- Esteroides (evitarlos)
- Hiperventilación + relajación muscular + Barbitúricos
Manejo de fluidos
- Se recomienda realizarlo por Presión Venosa Central manteniéndola de >5cm a <14cm de H2O
- Corrección de electrolitos
Anticonvulsivantes/antiepilépticos
- Recomendación C en el anictal
- Las crisis no convulsivas pueden contribuir con el coma
- Siempre se debe usar en el que ya ha presentado convulsiones
- Se debe ser agresivo
- El tratamiento se suspende en 1 més en el anictal
- Se usa la difenilhidantoina sódica
Manejo del riesgo de Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolismo Pulmonar
- Compresión externa intermitente, nunca anticoagulación
- Cirugía
- Condiciones:
- Volumen >10cm3
- Glasgow de 5 a 15
- <= 12 horas de inicio
- Accesible
- El estudio STICH encuentra beneficio pequeño no significativo
Hemorragia subaracnoidea
Concepto de Hemorragia Subaracnoidea
Síndrome clínico producido por la extravasación de sangre al espacio subaracnoideo
Factores de riesgo de Hemorragia Subaracnoidea
- Hemorragia Subaracnoidea previa
- Hipertensión Arterial Sistémica
- Aneurismas de las arterias cerebrales
- Malformaciones arterio-venosas
- Disección arterial traumática o no traumática por elongación o trauma directo
Otras causas menos frecuentes de Hemorragia Subaracnoidea
- Hepatopatías.
- Vasculitis.
- Leucemias.
- Anemia aplásticas.
- Púrpura trombocitopenica idiopática (PTI).
- Hiperfibrinolísis.
- Hemofilia.
- Tumores cerebrales.
- Embolia séptica, aneurismas infecciosos.
- Tumores cerebrales primarios y secundarios.
- Infarto cerebral hemorrágico.
- Veneno de serpiente.
Presentación Clínica
Dato clínico importante
Entre el 50 y 70 % de los casos el paciente refiere antecedentes de cefalea de perfil vascular semanas o días antes de la ocurrencia del ictus.
De qué depende la clínica?
- Magnitud del sangramiento.
- Presión arterial media en el momento del sangrado.
- Región encefálica afectada de forma directa.
- Estado premórbido del paciente.
- Cursos probables de la sangre una vez que ha penetrado en el espacio subaracnoideo, o al parénquima, como pudiera ser el interior de los ventrículos o el espacio subdural.
- Fuente del sangrado..
- Aparición de complicaciones inmediatas al sangramiento inicial
Clasificaciones
Clínica
HUNT y HESS
Radiológica TAC
FISHER
Clasificación de Hunt - Hess
- I Asintomático o mínima cefalea, ligera rigidez nucal
- II Cefalea moderada o severa, no defecto neurológico focal, excepto parálisis de III nervio craneal.
- III Somnolencia, confusión o defecto neurológico focal ligero.
- IV Estupor, hemiparesia moderada o severa, posible rigidez de descerebración y /o disturbios vegetativos.
- V Coma, rigidez de descerebración, aspecto moribundo.
Clasificación de Fisher
- I No HSA
- II HSA en capa difusa
- III HSA con coágulos periarteriales mayores de 1 mm.
- IV Hematoma intraparenquimatoso o intraventricular
Diagnóstico
- Tomografía Axial Computarizada
- Punción Lumbar
- Arteriografía de cerebral 4 vasos
Indicación de Punción Lumbar
- Cuadro clínico de Hemorragia Subaracnoidea sin posibilidades de realizar Tomografía Axial Computarizada.
- Cuadro clínico sugestivo de Hemorragia Subaracnoidea en presencia de signos no concluyentes en la Tomografía Axial Computarizada.
Complicaciones tempranas
Tempranas 0-3dias
- Edema cerebral con desplazamientos
- Resangramientos
- Hidrocefalia aguda
- Disritmias cardiacas
- Disfunción respiratoria
- Edema pulmonar
Complicaciones mediatas
4-14 días
- Vasoespasmo
- Resangramiento
- Hipovolemia
- Hiponatremia
- Hidrocefalia subaguda
- Neumonía
Complicaciones tardías
>15 días
- Hidrocefalia crónica
- Neumonía
- Embolismo pulmonar
- Resangramiento
- Vasoespasmo cerebral.
- Disbalance hidroelectrolítico
Factores asociados al resangramiento
- Edad avanzada (> 70).
- Días 0-1de la Hemorragia Subaracnoidea.
- Pobre gradación neurológica.
- Hipertensión sistólica moderada o severa ( 170-240)
- Punción lumbar en presencia de Presión intracraneal aumentada.
- Ventriculostomía para aliviar la Presión intracraneal.
- Asociada a hipertensión arterial sistémica.
- Suspensión brusca de la terapia antifibrinolítica.
- Entubación abrupta.
Factores que predisponen la aparición de vasoespasmo
Grandes hemorragias que llenan las cisternas basales.
Días 4-14 después de la Hemorragia Subaracnoidea.
Hiponatremia ( Síndrome cerebral de perdida de sal).
Hipovolemia ( Disminución del volumen sanguíneo o de plasma)
Hemorragia Subaracnoidea recurrente.
Agentes antifibrinolíticos.
Hipotensión arterial ( Disminución de volumen intravascular o inducida farmacológicamente)
Presión intracraneal aumentada
Otros ( Bajo gasto cardiaco, disrritmias, hipoxia, anemias).
Aproximadamente entre un 8-15% de los pacientes que sufren ésta entidad fallecen durante las primeras 24 horas, sin recibir atención médica. La mortalidad asciende a un 20-25% en las próximas 48 horas, a un 44-56% en los 14 idas iniciales y un 66% de 1-2 meses después de la Hemorragia Subaracnoidea
Tratamiento
- MEDIDAS GENERALES
- Medico
- Neuroquirúrgico
MEDIDAS GENERALES
Las medidas generales son compartidas con el cuadro anterior de Hemorragia Intraparenquimatosa
Manejo médico
Analgésicos que no afecten la hemostasia como el Paracetamol, Fosfato de Codeína 30-60 mgs cada 4-6 horas, IM u Oral, Meperidina 50-100 mgs cada 2-4 horas por vía IM o IV.
Anticonvulsivantes de forma profiláctica: La incidencia de esta complicación alcanza entre el 1-11%.
Uso protectores gástricos alcalinos o bloqueadores de los receptores H2 .
Fluidoterapia
Solución 0.9% o Ringer Lactato a razón de 100- 150 mls por hora
Vigilar electrolitos séricos
Nunca soluciones hipertónicas osmóticamente activas
Terapia hipervolémica profiláctica
A: Bajo riesgo de vasoespasmo ( TAC: no hay presencia de sangre subaracnoidea o poca sangre).
Solución salina 0.9%: 150 ml/hora
Sodio sérico diario: si menor de 134 meq/l aplicar protocolo de alto riesgo.
B: Alto riesgo de vasoespasmo ( TAC: presencia moderada o muy elevada de sangre subaracnoidea)
Catéter de Swan-Ganz para medición de presión en cuña de la arteria pulmonar ( PCAP).
Solución salina 150 ml / hora
Plasma 100 ml/ hora, cuando PCAP por debajo de 10 mmHg.
Sodio sérico 2 veces al día: si menor de 134 meq/l , administrar NaCl 0.3% 30-50 ml / hora.
Mantener PCAP por encima de 16 mmHg.
Contraindicaciones de la terapia de hipervolemia
Edema cerebral.
Infarto cerebral establecido.
Edema pulmonar de cualquier etiología.
Distres respiratorio.
Anemias moderadas o severa ( HB< 10mg/dl)
Hipertensión endocraneana.
Cardiopatía isquémica.
Manejo de Hipertensión Arterial Sistémica
Inderal, 20 mgs para 24 horas oral o 1-5 mgs EV, según sea necesario para un control efectivo de este parámetro.
Nitropusiato de Sodio, para un control rápido 50 mgs en 1000 ml de Dextrosa al 5% y una dosis de 1-6 m g por minuto, y ajustes de la dosis según respuesta.
Medidas más recientes
Factor VII recombinante
Antifibrinolíticos
Criterios de Ventilación Mecánica
Escala de Glasgow inferior a 8 puntos. Presión intracraneal aumentada.
Alteración del patrón ventilatorio a causa de cono de presión intracraneal (Hernia cerebral).
Rango respiratorio ( > 35/ min., < 8/ min.).
Capacidad vital < 15cc/kg.
Volumen tidal < 5 cc/kg.
PaO2 < 60 mm Hg.
PaCO2 > 45 mmHg ( Ph. 7.35).
Edema pulmonar.
Otras causas de fallo respiratorio.
CIRUGIA
Cirugía precoz: Se realiza durante las primeras 48 horas, aunque ya existe el criterio de algunos autores de la llamada cirugía ultra-temprana (Primeras 24 Horas), este proceder en manos expertas garantiza la remoción de los coágulos subaracnoideos y con ellos un lavado extenso de los elementos resultado de la degradación de la hemoglobina, con el consiguiente descenso en el riesgo de vasoespasmo cerebral; por otra parte se realiza la oclusión del cuello aneurismático y por ende eliminación de la posibilidad de resangramiento; no obstante las condiciones del cerebro recientemente lesionado por el brusco sangramiento e irritación meníngea confiere a este proceder una complejidad peculiar, siendo reportado por algunos autores un incremento en la morbimotalidad.
Cirugía Tardía: Se realiza una vez que el paciente se ha estabilizado del periodo agudo y por lo tanto el estado del encéfalo es por lo general diferente, en cuanto a la relativa facilidad de las maniobras quirúrgicas. Por otra parte se debe haber creado un área de reacción aracnoidea en el territorio adyacente al sangrado que garantizara una protección adicional ante la posibilidad de sangrado transoperatorio; no obstante en este periodo de espera que por lo general es de 15-20 días un porciento significativo de pacientes fallece como resultado de vasoespasmo o resangramiento
SÍNDROMES DE TRASTORNO DEL MOVIMIENTO (MOVIMIENTOS ANORMALES)
Definición
Son Enfermedades producidas por disfunción de los ganglios basales y otros centros del movimiento.
Ganglios Basales
Clasificación
* Síndromes Acinéticos Rígidos
* Síndromes Discinéticos
Síndromes Acinéticos Rígidos
* Enfermedad de Parkinson (Parkinson's Disease Resources in English)
* Parkinsonismo secundario
* Parkinsonismo Plus
* Temblor de Reposo
Síndromes Discinéticos
* Corea
* Enfermedad de Huntington
* Sydeham
* Otras
* Distonia
* Tics
* Mioclonias
* Balismos y Hemibalismos
* Temblor esencial y medicamentoso.
Qué son los Síndromes Acinéticos Rígidos?
Son Síndromes que representan un grupo de trastornos del movimiento, caracterizados por una pobreza o lentitud de los movimientos y un aumento del tono muscular. El mas frecuente es la Enfermedad de Parkinson
HEMIBALISMO
Son movimientos bruscos repetitivos, involuntarios y violentos de carácter proximal, de rotación y circundicción de la extremidad.
La lesión que lo produce se encuentra en el núcleo subtalamico de Luys contralateral, (muchas veces es expresión de hemorragia o infarto subcortical)
DISTONIAS Y DISKINESIAS
Es una actitud anormal persistente producida por la contracción lenta, repetitiva y sostenida de músculos agonistas y antagonistas y puede ser considerada como la forma extrema de atetosis.
Pueden verse comprometidos músculos de las extremidades o del eje axial.
Son secundarias a hipoxia, medicamentos (l-dopa, fenotiazinas y antiemeticos) e intoxicación por manganeso.
CLASIFICACIÓN DE LAS DISTONIAS
Segmentarias:
Tortícolis, Retrocollis, Calambre del escribiente, Blefaroespasmo y otras ditonias con diskinesia como la Enfermedad de Meige (asocia blefarospasmo y distonia oromandibular)
Generalizadas:
Distonia musculorom deformans
MIOCLONIAS
Se caracterizan por contracciones bruscas y rápidas de uno o varios músculos, sin causar desplazamiento del miembro.
Es mas frecuente en los miembros inferiores , pero también se observa en el tronco, cara, ojos y velo del paladar.
Aparecen en forma de accesos, asilados o asociados a otros movimientos involuntarios como las convulsiones.
FORMAS DE MIOCLONIAS
- ESENCIAL
( Paramioclonus multiplex de Friedrerich)
(Morvan)
- ASOCIADAS
Epilepsia, uremia, encefalitis, etc.
TICS
Etiología incierta, asociado a infección estreptococcica.
Movimientos anormales compulsivos, de ejecución rápida y coordinada, involuntarios pero evitables con la voluntad.
Pueden ser parcialmente controlados o postergados concientemente.
Se exacerban frente a situaciones de ansiedad.
Pueden ser localizados o generalizados
TEMBLOR
Sacudidas musculares involuntarias de pequeña amplitud, oscilatorias, rítmicas y de rápida sucesión, generalmente ocurre en los miembros.
Síndromes temblorosos:
- Temblor esencial
- Temblor senil
- Temblor cerebeloso
- Temblor toxico
- Temblor infeccioso
COREA
COREA: deriva del griego danza
Movimientos involuntarios, de gran amplitud, arrítmicos de tipo espasmódico, bruscos, rápidos potentes y desordenados.
Pueden simular un movimiento voluntario.
Afecta la parte mas proximal de las extremidades, acompañado de ciertas muecas y gesticulaciones.
Cesan con el sueño
COREA DE HUNTINGTON
Se caracteriza por la triada:
- HERENCIA DOMINANTE
- COREOATETOSIS
- DEMENCIA
Su frecuencia es de 4 a 5 por millón de habitantes.
Afecta en mas frecuencia a los hombres
Edad de comienzo en la 4ta. y 5ta. década de la vida.
Del 5 a 10% aparece antes de los 20 años o en la niñez
Tiene herencia autosomica dominante
SIGNOS Y SINTOMAS
- Alteraciones conductuales
- Trastornos de la memoria
- Demencia progresiva
- Movimientos faciales, muecas
- Marcha inestable
- Desarrollo progresivo de movimientos anormales
DIAGNÓSTICO
- TAC Y RMN DE CRANEO:
- Atrofia bilateral de la cabeza del nucleo caudado y putamen.
- Atrofia de la corteza cerebral frontal y temporal
- Tomografia por emisión de positrones
- Marcadores de ADN (predictor de la enfermedad)
COREA SYDENHAM
La corea de Sydenham es uno de los signos principales de la fiebre reumática aguda.
Se caracteriza por movimientos involuntarios, espasmódicos, sin ningún propósito, arrítmicos y suceden esporádicamente en grupos diferentes de músculos
SIGNOS Y SINTOMAS
- Antecedente de amigdalitis varias semanas antes de la aparición de la corea de Sydenham
- Movimientos incontrolables
- Movimientos espasmódicos y sin ningún propósito
- Pérdida del control de la motricidad fina
- Inestabilidad emocional con ataques inapropiados de llanto y risa
- Cualquier otra clase de signos de fiebre reumática
DIAGNÓSTICO
- Paraclinicos que puedan demostrar fiebre reumatica:
- ASTO
- Proteina C reactiva
- Ecocardiograma
- ECG
COREA GRAVÍDICA
Se presenta en mujeres embarazadas con antecedentes de corea de Sydenham, a menudo en la niñez.
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad neurodegenerativa, de curso progresivo, de etiología desconocida (multifactorial), caracterizada por un síndrome clínico:
- Bradicinesia.
- Temblor.
- Rigidez.
- Cambios posturales.
FISIOPATOLOGÍA
- En un cerebro normal, los niveles de dopamina y acetilcolina, se encuentran en equilibrio e igualados en sus funciones inhibitorias y excitatorias. Cuando se reducen los niveles de dopamina, se rompe dicho equilibrio pues la acetilcolina comienza a tener un exceso en su actividad excitatoria.
- La dopamina se encuentra en la pars compacta de la sustancia negra las neuronas mueren y dejan de mantener el sistema en equilibrio sobre el cuerpo estriado.
- Desde el núcleo caudado y el putamen, existe una vía hacia la sustancia negra que segrega el neurotransmisor inhibitorio GABA.
- A su vez, fibras originada en la sustancia negra envía axones al caudado y al putamen, segregando dopamina. Esta vía mutua mantiene cierto grado de inhibición de las dos áreas y su lesión provoca una serie de síndromes neurológicos.
- Las fibras provenientes de la corteza cerebral segregan acetilcolina sobre el neoestriado.
- La pérdida de la secreción de dopamina por las terminaciones nerviosas de la sustancia negra sobre el neoestriado (tracto nigroestriatal) hace que predominen las neuronas que segregan acetilcolina, emitiendo señales excitatorias a todos los núcleos de la base, responsables en conjunto, del planeamiento motor y algunas funciones cognitivas.
- Se requiere una pérdida de aproximadamente el 80% de la dopamina estriatal para que aparezcan los síntomas.
- Histológicamente, la enfermedad se caracteriza por la presencia de los cuerpos de Lewy en la sustancia negra y el locus coeruleus, aunque también pueden aparecer en otras localizaciones del sistema extrapiramidal. Se trata de inclusiones intracitoplasmáticas compuestas por proteínas, ácidos grasos libres, esfingomielina y polisacáridos.
- En particular, los siguientes tractos nerviosos y sistemas neuronales intervienen en la fisiopatología de la enfermedad:
- las fibras eferentes de la sustancia negra a las células del asta anterior medular;
- la sustancia negra recibe numerosos estímulos de varias regiones corticales, así como estímulos inhibitorios del cuerpo estriado;
- las fibras eferentes pasan desde la parte anterior de la sustancia negra a la región medial del globo pálido, desde donde los estímulos se convierten en impulsos que se transmiten a la corteza premotora.
- La aquinesia puede explicarse por la falta de estímulos que regulan los movimientos automáticos involuntarios, puesto que el paso por la sustancia negra hacia la médula está alterado.
- La rigidez es el resultado de la hiperactividad, que produce movimientos torpes.
- Rigidez: que se debe a la contracción simultánea de músculos agonistas y antagonistas de cada articulación durante los movimientos, provocando una resistencia a los mismos. En el movimiento pasivo de la articulación se produce el fenómeno de la “rueda dentada”, al vencerse bruscamente la resistencia del músculo agonista y encontrarse con la del antagonista.
- Temblor: presente durante el reposo y la actividad con una frecuencia de entre 4 y 6 ciclos por segundo, generalmente de comienzo distal y que puede afectar los cuatro miembros y la cabeza. Cuando el paciente realiza movimientos voluntarios o cuando duerme, el temblor mejora o desaparece, empeorando con las emociones.
- Bradicinesia: o lentitud en los movimientos. El enfermo pierde los movimientos “asociados” automáticos para cada acto motor, por lo que debe ajustarlos voluntariamente y hacer gran esfuerzo para superar la rigidez muscular. Estos tres síntomas provocan inexpresividad facial, dificultad para caminar (arrastrando los pies, inestabilidad y lentitud al iniciar la marcha), distonías, trastornos en la escritura y dificultad para levantarse. Además, los signos de afectación autonómica pueden ser importantes, como aumento de salivación, sofocos y aumento de la secreción sebácea.
Enfermedad de Parkinson
EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO
***Criterios Específicos***
Parkinsonismos
- Parkinsonismo Idiopático o Primario.
- Parkinsonismo Secundario:
- Inducido por Fármacos.
- Vascular.
- Tumoral.
- Otros.
- Parkinsonismo Plus
Criterios diagnósticos clínicos: UK Parkinson's Disease Society Brain Bank
Paso 1 Diagnóstico de Síndrome Parkinsoniano
• Bradicinesia (lentitud en la iniciación del movimiento voluntario con progresiva reducción en la velocidad y amplitud de los actos repetitivos).
• Y por lo menos uno de los siguientes signos:
- Rigidez muscular
- Temblor de reposo (4-6 Hz)
- Inestabilidad postural no causada por disfunción primaria
- visual, vestibular, o propioceptiva.
Paso 2. Criterios de Exclusión para Enfermedad de Parkinson
Historia de:
• Episodios vasculares repetidos con instalación escalonada de las manifestaciones parkinsonianas.
• Traumas craneanos reiterados.
• Encefalitis confirmada.
• Crisis oculógiras (desviación conjugada forzada de los ojos hacia arriba)
• Tratamiento neuroléptico al inicio de los síntomas.
• Más de un familiar afectado (relativo en la actualidad)
• Remisión sostenida
• Compromiso unilateral exclusivo luego de 3 años.
• Exposición a 1-metil-4-fenil-1,2,3,6 tetrahidropiridina (MPTP)
• Parálisis supranuclear de la mirada vertical hacia abajo
• Signos cerebelosos
• Compromiso autonómico severo precoz
• Demencia precoz con trastornos de la memoria, lenguaje y praxias
• Signo de Babinski
• Presencia de tumor cerebral o hidrocefalia comunicante en la TAC Respuesta negativa a altas dosis de levodopa (habiendo descartado malabsorción)
Paso 3. Criterios de apoyo prospectivo para Enfermedad de Parkinson
• (Tres ó más se requieren para el diagnóstico definitivo de Enfermedad de Parkinson)
• Comienzo unilateral
• Presencia de temblor de reposo
• Trastorno progresivo
• Asimetría persistente afectando predominantemente el lado de inicio
• Respuesta excelente (70-100%) a la levodopa
• Corea severa inducida por levodopa
• Respuesta persistente a la levodopa por 5 ó más años
• Curso evolutivo de 10 años ó más
TRATAMIENTO
- Preventivo (neuroprotección): interfiere con la causa de muerte de las células de la SN, para intentar evitar o enlentecer la progresión de la enfermedad.
- Sintomático: restaurar la función dopaminérgica estriatal. Puesto que la EP se produce por una deficiencia de da en el cuerpo estriado, uno de los objetivos es restaurar los niveles normales de esta sustancia.
- Cirugía: a través de diferentes técnicas quirúrgicas (lesión o estimulación) se interfiere en los mecanismos fisiopatológicos de la EP.
- Restaurador: aporta nuevas células o estimula células normales o enfermas. A esta función se dedican las investigaciones actuales, que intentan estimular las células para que produzcan más DA
Preventivo
- La selegilina vía oral en dosis de 5 mg en desayuno y almuerzo.
- Persiste durante meses aunque se deje de dar la medicación.
- Disminuye el catabolismo de la dopamina y la producción de radicales libres.
- Podría interferir en el proceso de apoptosis mitocondrial implicado en la muerte neuronal de la EP.
- Ventajas de la selegilina: en estadíos iniciales puede retrasar unos meses el inicio de la levodopa.
- En fases avanzadas puede reducir las fluctuaciones motoras y aumentar el tiempo on/off, ahorra levodopa y tiene un potencial efecto neuroprotector en la EP.
- Inconvenientes de la selegilina: la neuroprotección no se ha podido establecer clínicamente de forma clara, no es útil a medio plazo en monoterapia, y no está libre de efectos secundarios
Sintomático
- LEVODOPA
- AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS :
- Bromocriptina (Parlodel )
- Pergolide (Pharken )
- Lisuride (Dopergin )
- Ropinirole(Requip )
- Pramipexol (Mirapexín )
- Apomorfina (Apokinon , Britaject Pen )
- Cabergolina (Dostinex )
Sintomático
- ANTICOLINÉRGICOS
- Trihexifenidil (Artane )
- Biperideno (Akineton )
- Prociclidina (Kemadren )
- AMANTADINA
- INHIBIDORES DE LA MAO-B
- INHIBIDORES DE LA COMT
CIRUGIA
Las técnicas quirúrgicas actualmente disponibles (palidotomía, estimulación palidal o subtalámica) se tendrían que reservar para pacientes con enfermedad avanzada, discinesias y fluctuaciones, en los que han fracasado las estrategias farmacológicas.
La punción lumbar es un procedimiento que es visto por el público general como algo muy cruento o peligroso, sin embargo, este tipo de punción es un procedimiento sencillo.
La punción lumbar se usa para la obtención de líquido cefalorraquídeo con fines diagnósticos y terapéuticos.
Se hace a través de la punción con una aguja fina en el espacio intervertebral lumbar.
En muy pocos sitios de Internet ofrecen fotos del procedimiento y de los equipos.
Aquí se muestran las fotos explicadas del procedimiento de punción lumbar, pero primero algunas definiciones:
Qué es la punción lumbar?
La punción lumbar es el procedimiento médico para la obtención de muestras de líquido cefalorraquídeo con fines diagnósticos (a veces con fines terapéuticos de disminuir la presión dentro del sistema nervioso central) a través de la utilización de agujas que se introducen en los espacios intervertebrales lumbares accediendo al canal raquídeo atravesando la primera capa de las menínges que conforman los límites de dicho espacio.
Indicaciones comunes de la Punción Lumbar:
- Sospecha de infección del Sistema Nervioso Central
- Sospecha de enfermedad cerebral degenerativa tipo Esclerosis múltiple u otras
- Síndrome de Guillain-Barré (confirmación)
- Estudio de la cefalea que es refractaria al tratamiento
- Estudio de enfermedades priónicas
- Demostración de bloqueo del canal espinal ( si no se cuenta con Tomografía o resonancia)
- Diagnóstico de la Hemorragia Subaracnoidea Fisher 1
- Diagnóstico y terapéutica de enfermedad cerebral de orígen hematológico
- Otras
Cómo se hace la punción lumbar? (Explicación paso a paso en fotos de la punción lumbar)
Foto de punción lumbar #1
Primero procedo a describir el equipo de bioseguridad mínimo necesario para realizar la punción lumbar. Ver la primera foto del equipo de punción lumbar en la que se muestran gorro, tapabocas (mascarilla con o sin visera), bata de cirujano manga larga, guantes estériles, gasas y yodo.
Foto de punción lumbar #2
En la segunda foto, se puede apreciar cómo se ve el equipo de punción lumbar cerrado en su empaque estéril.
Foto de punción lumbar #3
En la foto se muestra cómo el equipo de punción lumbar, una vez sacado de su bolsa de plástico, está protegido por un campo azul de tela que se debe abrir para poder ver el contenido del equipo
Foto de punción lumbar #4
En la foto del equipo de punción lumbar ya abierto (sin el envoltorio plástico y con el campo azul abierto) pero con sus tapas plásticas todavía juntas se aprecia que hay un recipiente pequeño de plástico blanco, un campo estéril autoadhesivo y gasas. Es bueno, sin embargo, tener gasas extra.
Foto de punción lumbar #5
En la foto del equipo de punción lumbar sin la tapa de plástico se aprecian de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo:
(cantidad) Item:
(1) Curita (bandaid) que se usa al final, (01) Jeringa de anestesia, (02) cepillos de antisepsia, (01) válvula para columna y tubos, (02) piezas que forman la columna de presión, (01) aguja de punción lumbar (amarilla debajo de la etiqueta anaranjada), (01) vial de anestesia, (01) aguja larga para "Obtener" la anestesia del vial (verde), (01) aguja corta para inyectar la anestesia (anaranjada), (04) tubos de obtención de muestra de líquido cefalorraquídeo con tapa para sellar a prueba de derrame y estériles (nótese los agujeros en la tapa inferior de plástico en los que se colocan los tubos del liquido cefalorraquídeo de forma vertical.
Foto de punción lumbar #6
El siguiente paso que muestro es la preparación de los tubos de punción lumbar (tubos en los que se va a tomar el líquido cefalorraquídeo). Se colocan en el porta-tubos del equipo
Foto de punción lumbar #7
En la foto se muestra la preparación de la columna de presión del equipo de punción lumbar. Las columnas tienen una escala en centímetros de agua. Se toman las 2 piezas de la columna que tienen marcas en forma de punta de flecha y se hacen coincidir tanto las puntas como la secuencia de números (foto #7) y luego se toma la válvula azul y se enrosca de la columna (foto #8). Hay un tubo flexible que se conecta de la aguja de punción lumbar y en la válvula azul. La rosca inferior de la válvula sirve para ENROSCAR el tubo de la muestra. Al enroscarlo, la válvula se abre hacia el tubo, vaciando el contenido de la columna en el tubo.
Foto de punción lumbar #8
Foto de punción lumbar #9
Recuerdan el pequeño recipiente de plástico que estaba en la tapa exterior? es el que muestro en la foto con el yodo que se va a usar para la antisepsia en la punción lumbar. Cabe perfectamente en el espacio que dejaron los tubos una vez que los has preparado.
Foto de punción lumbar #10
Ya es hora de colocar al paciente en posición para la punción lumbar. Idealmente el paciente debe estar en posición de decúbito lateral con el cuerpo en flexión forzada, los muslos y piernas en flexión sobre el abdomen y los brazos sosteniendo los muslos, con el cuello en flexión, dando a todo el cuerpo la posición fetal. Visto desde arriba el paciente está en forma de "C".
Foto de punción lumbar #11
Lo primero que se hace en el paciente antes del procedimiento de punción lumbar, además de respetar las normas de asepsia, es la antisepsia. Se utilizan para este fin los cepillos y el yodo. Nótese que se debe comenzar por el centro del área aproximada de la punción hacia la periferia en movimientos "espirales" tratando de no pasar nunca por un área ya cubierta. Use los 2 cepillos con yodo haciendo el mismo recorrido. Debe abarcar incluso el área de la cresta ilíaca postero-superior y sus alrededores para poder TOCARLA a la hora de usarla como punto de referencia y no "ensuciar los guantes en el proceso". Luego se debe secar con las gasas extra.
Foto de punción lumbar #12
Lo siguiente es tomar los puntos de referencia de la punción lumbar: Se traza una línea imaginaria desde la espina ilíaca postero-superior de un lado hasta la del otro. El espacio intervertebral que se palpa entre una apófisis espinosa vertebral y otra (depresión que coincida con la línea imaginaria) es el indicado para la realización de la punción. La ubicación más fina se hace con la palpación (note el dedo pulgar del explorador palpando la espina con el dedo medio y buscando el espacio con el pulgar)
Foto de punción lumbar #13
Con una inyectadora EXTRA (no la de anestesia) se puede realizar una pequeña marca en el sitio de la punción lumbar e incluso un espacio más abajo en caso de necesitar realizarla en otro espacio (nunca se sabe). Vea las marcas en forma de círculo pequeñas. Se logran haciendo vacío halando el émbolo de la jeringa manteniendo la misma presionada contra la piel. Este método es muy efectivo ya que la marca no se quita ni con la aplicación de anestesia ni con nueva asepsia y permite la referencia una vez que se coloca el campo fenestrado y ya no se ven las espinas ilíacas.
Foto de punción lumbar #14
Es hora de colocar los campos de la punción lumbar. Dicho campo tiene una cinta adhesiva a la cual le quitamos la cobertura y que sirve para fijarlo en el cuerpo del paciente. La cinta debe ir en la parte superior hacia el paciente. La VENTANA del campo se debe hacer coincidir con las marcas hechas para la punción.
Foto de punción lumbar #15
En las foto se demuestra que el campo de la punción lumbar debe ser colocado, además debajo del cuerpo del paciente. sin tocar cosas no estériles con los guantes limpios.
Serie de fotos de punción lumbar #16 #17 #18
Se muestra la jeringa VERDE de anestesia de la punción lumbar con la aguja "larga". Nótese la extraña pieza blanca articulada a la altura de la aguja de metal. Dicha pieza se extiende como un puente militar o como una pierna en extensión sobre la aguja y tapa la parte punzante lo cual la hace más segura al final. Nunca debe reutilizar la tapa que trae originalmente la aguja o puede usted mismo sufrir un accidente; para evitar eso es que se diseñó la pieza extraña articulada que en realidad es un sistema de cierre de seguridad antiaccidentes.
Con la aguja "larga" se toma la anestesia del vial que trae el equipo de punción lumbar. La aguja "corta" no debe usarse para tomar la anestesia del vial porque no llega hasta el fondo y, como va a ser utilizada en la inyección, no debe contactar ninguna superficie para no doblarse, o sufrir melladuras.
La aguja "corta" es la que se va a utilizar para la anestesia.
Foto de punción lumbar #19
En la administración de anestesia, se debe punzar perpendicular a la piel )o en todo caso en sentido posteroanterior o sagital) en el mismo sentido de la futura punción lumbar sin miedo a que penetre anestesia en el espacio del líquido cefalorraquídeo (por eso es que la hicieron corta). Se hace presión negativa traccionando el émbolo de la inyectadora para verificar que no la aguja no esta en un vaso sanguíneo y se inyecta la anestesia al mismo tiempo que se retira lentamente dejando un "camino" de anestesia. USE como referencia las marcas que hizo antes.
Diagrama y Foto de punción lumbar #20
Es la hora de realizar la punción lumbar. Se hace con la siguiente trayectoria: No es completamente perpendicular a la piel sino de 5° a 10° hacia abajo para compensar la inclinación propia del decúbito lateral y entre 5° y 10° de inclinación hacia el extremo cefálico para compensar la curvatura de la columna y no chocar con la cara superior del cuerpo de la vértebra inferior. Fíjese en los planos de abajo. En azul se muestra el plano paralelo a la cama con una elipse que representa al cuerpo y se muestra la inclinación de 10° de la aguja con respecto a la cama pero que entra perpendicular al cuerpo. En el segundo plano, la línea azul es perpendicular al explorador, se hace un ángulo de 10° para evitar que la aguja choque con la vértebra inferior.
Y aquí está la foto de la punción lumbar
Foto de punción lumbar #21
Los pasos de la obtención del líquido y de la medición de la presión los publicaré luego porque no logré fotografiarlos, pero se los voy a explicar. Al ir avanzando con la aguja, van a sentir resistencia. Dicha resistencia disminuye de forma SÚBITA y eso se siente en la mano. Al sentirlo, se debe extraer el guiador de la aguja de punción lumbar. (ver la foto que muestra la aguja con una pieza atrás que es el guiador).
Al extraer ese guiador pueden pasar 2 cosas:
La primera es que empiece a fluir líquido cefalorraquídeo, en cuyo caso debemos conectar el tubo flexible que está ensamblado previamente en la válvula azul que tiene la columna, sosteniendo la válvula a la misma altura de la aguja para no tener errores de la lectura de presión. Dejamos que el líquido ascienda por la columna hasta que no avance más y anotamos la medida (presión inicial). En ese momento podemos enroscar el primer tubo en la rosca inferior de la válvula azul, logrando que el líquido cefalorraquídeo desemboque en el tubo de muestreo. Repetimos hasta llenar al menos 1 cc en cada tubo. Luego de llenar el último tubo, lo desconectamos y dejamos que la columna de líquido cefalorraquídeo ascienda nuevamente y volvemos a anotar (presión final). Es en ese momento que debemos estrangular el tubito flexible evitando más salida de líquido, luego desconectamos la válvula y retiramos en un movimiento constante la aguja, para luego hacer presión con una gasa hasta que deje de sangrar (si es que sangra).
La segunda opción es que no salga nada de líquido. En ese caso, al sacar el guiador, el metal del mismo lo hacemos rozar con el guante y vemos si lo "MOJA". De ser positivo, el problema es que nos pasamos del espacio del líquido cefalorraquídeo y lo que hacemos es colocar de nuevo el guiador de la aguja de punción lumbar y nos retiramos medio centímetro y volvemos a probar. De salir líquido entonces aplicamos la técnica antes descrita.
Foto de punción lumbar #22
Ahora, cuando retiramos la aguja y hemos detenido cualquier sangrado comprimiendo con la gasa estéril, se coloca la curita (bandaid) y se le pide al paciente que se mantenga acostado al menos 2 horas. Se administran analgésicos si el paciente los pide y no están contraindicados. Recuerde que hay una cefalea secundaria post-punción que es muy desagradable.
Hasta aquí llega la explicación de la punción lumbar en fotos y texto, sin embargo, me gustaría más que sepan las contraindicaciones absolutas y relativas además de las complicaciones, que son algunas muy graves:
Contraindicaciones absolutas:
La única contraindicación absoluta que existe es la infección cutánea y de tejidos profundos de la región lumbar.
Contraindicaciones relativas:
- Hipertensión intracraneal por el riesgo de enclavamiento por descompresión rápida.
- Alteraciones de la coagulación (trombocitopenia <50000 o prolongación del PT y PTT). Pueden ser corregidas antes de la punción
Complicaciones:
La complicación más frecuente es la presencia de cefalea postpunción. Su incidencia varia según las series, pero se estima que oscila entre el 15-30 por ciento. Suele desaparecer en 3-4 días tras guardar reposo en cama, procurando mantener una ingesta hídrica abundante.
Otras complicaciones son la presencia de dolor radicular secundario a la irritación de alguna raíz y dolor lumbar. La implantación de tumores epidérmicos, como consecuencia de punción lumbar (PL), es una rara complicación.
