sábado, 21 de febrero de 2015

Epilepsia: Tratamiento quirúrgico

Cuando las convulsiones no pueden ser controladas en forma adecuada con los medicamentos, es posible que los médicos recomienden que se evalúe si debe hacérsele cirugía a la persona. La cirugía de epilepsia es realizada por un equipo de médicos en los centros médicos. Para decidir si una persona puede beneficiarse de la cirugía, los médicos toman en consideración el tipo o los tipos de crisis que tiene. También toman en cuenta la región del cerebro que está involucrada y qué tan importante es esa región para el comportamiento diario. Los cirujanos evitan operar generalmente en áreas del cerebro que son necesarias para el habla, el lenguaje, la audición u otras habilidades importantes. Es posible que los médicos realicen pruebas como la prueba de Wada (administración del medicamento amobarbital en la arteria carótida) para encontrar las áreas del cerebro que controlan el habla y la memoria. A menudo vigilan intensamente al paciente antes de la cirugía para poder señalar la ubicación exacta en el cerebro donde se inician las convulsiones. También pueden usar electrodos implantados dentro del cráneo para registrar la actividad cerebral en la superficie del cerebro. Esto ofrece mejor información que un EEG externo.

Durante una conferencia de consenso sobre la cirugía de epilepsia, organizada por los Institutos Nacionales de la Salud en 1990, se concluyó que hay tres grandes categorías de epilepsia que pueden ser tratadas exitosamente con la cirugía. Estas incluyen las crisis focales, las crisis que se inician como focales pero que luego se propagan al resto del cerebro y la epilepsia multifocal unilateral con hemiplejía infantil (como es el caso de la encefalitis de Rasmussen). Generalmente, los médicos recomiendan cirugía solamente después de que los pacientes han tratado dos o tres diferentes medicamentos sin que estos hayan surtido efecto, o si hay una lesión cerebral identificable (un área dañada o disfuncional) que se cree es la causante de las crisis.

Un estudio publicado en 2000 comparó los resultados de la cirugía con los resultados de un año adicional de tratamiento con medicamentos antiepilépticos en personas que llevaban largo tiempo con epilepsia del lóbulo temporal. Los resultados mostraron que el 64 por ciento de pacientes que tuvieron cirugía dejaron de tener crisis, comparado con un 8 por ciento de aquellos que solo siguieron con la medicación. Debido a este estudio y a otras evidencias, la Academia Americana de Neurología (American Academy of Neurology o AAN, por su sigla en inglés) ahora recomienda cirugía para tratar la epilepsia del lóbulo temporal cuando los medicamentos antiepilépticos no son eficaces. Sin embargo, el estudio y las directrices de la AAN no dan orientación sobre qué tan largas o graves deberían ser las convulsiones o cuántos medicamentos deberían ser tratados antes de que se considere realizar la cirugía. Un estudio a nivel nacional se encuentra ahora en marcha para determinar con qué prontitud se debe realizar la cirugía de la epilepsia del lóbulo temporal.

Si se considera que la persona es una buena candidata para la cirugía y tiene convulsiones que no pueden ser controladas con los medicamentos que hay disponibles, los expertos generalmente están de acuerdo en que debe realizarse la cirugía lo más pronto posible. Puede ser difícil para una persona que ha tenido convulsiones durante años readaptarse completamente a una vida libre de convulsiones si la cirugía tiene éxito. Es posible que la persona nunca haya tenido la oportunidad de desarrollar un grado de independencia y puede haber tenido dificultades en la escuela o el trabajo que se hubieran podido evitar con un tratamiento temprano. La cirugía siempre deberá hacerse contando con el apoyo de especialistas de rehabilitación y consejeros que le pueden ayudar a la persona a manejar las numerosas situaciones psicológicas, sociales y laborales.

A pesar de que la cirugía puede reducir significativamente o hasta detener las crisis en ciertas personas, es importante recordar que cualquier clase de cirugía conlleva cierto riesgo (generalmente pequeño). La cirugía de epilepsia no siempre es eficaz para reducir las crisis y puede causar cambios cognitivos o en la personalidad, aún en personas que son excelentes candidatas para la cirugía. Los pacientes siempre deberían preguntarle al cirujano sobre su experiencia, su índice de éxito y de complicaciones con el procedimiento que están considerando hacerse.

Aun cuando la cirugía detenga por completo las crisis epilépticas de la persona, es importante que se sigan tomando los medicamentos durante cierto tiempo para darle tiempo al cerebro de readaptarse. Los médicos generalmente recomiendan que se sigan tomando los medicamentos durante 2 años después de una cirugía exitosa, para evitar la ocurrencia de nuevas crisis.
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Cirugía para el tratamiento de condiciones subyacentes

En los casos en donde las convulsiones son causadas por tumores cerebrales, hidrocefalia u otras condiciones que pueden ser tratadas con cirugía, los médicos pueden operar para tratar estas condiciones subyacentes. En muchos casos, una vez que la condición subyacente ha sido tratada con éxito, las crisis de la persona también desaparecerán.
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Cirugía para extirpar el lugar de origen de la convulsión

El tipo más común de cirugía de epilepsia es la extirpación del lugar de origen de la crisis o pequeña área del cerebro donde se originan las crisis. Este tipo de cirugía, que los médicos pueden llamar lobectomía o lesionectomía, solamente es apropiada para las crisis focales que se originan en una sola área del cerebro. Por lo general, las personas tienen una mejor posibilidad de quedar libre de crisis después de la cirugía si el lugar de origen de la crisis es pequeño y bien definido. Las lobectomías tienen un 55 y 70 por ciento de éxito cuando el tipo de epilepsia y el lugar de origen de la convulsión están bien definidos. El tipo más común de lobectomía es la resección del lóbulo temporal, la cual se realiza en personas con epilepsia del lóbulo temporal. La resección del lóbulo temporal causa un reducción significativa o un cese completo de las convulsiones en aproximadamente el 70 - 90 por ciento de las veces.

Transección sub-pial múltiple

Cuando las convulsiones se originan en partes del cerebro que no pueden ser extirpadas, los cirujanos pueden realizar un procedimiento llamado transección sub-pial múltiple. Durante este tipo de operación, la cual se ha realizado comúnmente desde 1989, los cirujanos hacen una serie de cortes que están diseñados para prevenir que las convulsiones se propaguen a otras partes del cerebro, a la vez que se dejan intactas las capacidades normales de la persona. Cerca del 70 por ciento de los pacientes que son sometidos a la transección sub-pial múltiple tienen una mejoría satisfactoria en el control de las convulsiones.

Callosotomía

La callosotomía o el corte de la red de conexiones neuronales entre las mitades derecha o izquierda, o hemisferios, del cerebro, se hace principalmente en niños con crisis graves que se inician en una mitad del cerebro y se propagan hacia la otra. La callosotomía puede eliminar las crisis de caída y otras crisis generalizadas. Sin embargo, el procedimiento no detiene las crisis en el lugar del cerebro donde se originan y estas crisis focales pueden hasta aumentar después de la cirugía.

Hemisferectomía y hemisferotomía

Estos procedimientos retiran la mitad de la corteza cerebral o la capa exterior. Son utilizados predominantemente en niños que tienen crisis que no responden a los medicamentos debido a un daño en solo la mitad del cerebro, como ocurre con condiciones médicas como la encefalitis de Rasmussen, el síndrome de Sturge-Weber y la hemimegencefalia. Aunque este tipo de cirugía es muy radical y se realiza solo como última opción, con frecuencia los niños se recobran muy bien de este procedimiento y generalmente sus crisis cesan del todo. Con una rehabilitación intensa, recuperan a menudo casi todas las habilidades normales. Debido a que la posibilidad de una completa recuperación es mejor en niños más pequeños, la hemisferectomía debería ser realizada tan pronto en la vida del niño como sea posible. En muy contadas ocasiones se realiza en niños mayores de 13 de edad.
National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)
National Institutes of Health
Brain Resources and Information Network